Zu viel Vorschriften, zu wenig Zeit für Patient:innen? FMH-Präsidentin Yvonne Gilli über Bürokratie & Digitalisierung

Bürokratie frisst Zeit, die eigentlich den Patient:innen gehören sollte. Gleichzeitig sollen DigiSanté, neue Tarife und die Ambulantisierung das System effizienter machen – in einem Umfeld, in dem der Ärztemangel immer spürbarer wird. FMH-Präsidentin Yvonne Gilli spricht Klartext über Mikroregulierung, digitale Versprechen, Fehlanreize und die Frage, was es braucht, damit Ärztinnen und Ärzte ihren Beruf auch in Zukunft sinnvoll ausüben können.

In der Folge erwähnte Studien:

Begleituntersuchung FMH

Transkript zur Episode

00:00:13 Lukas
Herzlich willkommen zu gfs.echo, dem Podcast von gfs.bern, der die wichtigen Themen des Sorgenbarometers aufnimmt. In dieser Staffel geht es um das Gesundheitswesen. Und heute ein Thema, das ganz tief ins Gesundheitswesen geht, nämlich Bürokratisierung. Jenny, Bürokratisierung ist sicherlich für die Ärzteschaft ein ganz grosses Thema. Du hast ein wenig reingeschaut in die letzte FMH-Begleitforschung. Was ist dort herausgekommen?

00:00:36 Jenny
Ja, es ist auf jeden Fall ein Thema. Zum Beispiel geben in der praxisambulanten Ärzteschaft die Leute im Schnitt an, dass sie fast eine Stunde pro Tag damit verbringen, Vorgaben von Behörden und Versicherungen einzuhalten. Das ist doch ein relativ beträchtlicher Anteil des Arbeitsalltags. Das sind so Geschichten ... wie Anfragen bei der Rechnungsstellung oder auch Berichte für Erwerbsausfallversicherungen. Gleichzeitig ist es natürlich so: Die Versicherungen unterliegen selber auch verschiedenen behördlichen Vorgaben. Darum ist es nicht nur ein Problem von einzelnen Prozessen, sondern wirklich insgesamt ein Problem des Systems mit dieser Bürokratisierung.

00:01:17 Lukas
Ja, schauen wir einfach in das System hinein. Und da haben wir die bestmögliche Gästin, auch die oberste Ärztin der Schweiz, die aber eben selber auch im ambulanten Bereich lange als Ärztin tätig war. Herzlich willkommen, Yvonne Gilli. Wir haben in diesem Bereich der Bürokratisierung recht viel Kritik im Umfeld der FMH. Sie sprechen von fortschreitender Mikroregulierung und dysfunktionaler Bürokratie. Was sind die Probleme mit dieser Bürokratisierung für die Ärzteschaft?

00:01:49 Yvonne
Ja, die sind natürlich ganz vielschichtig. Also das eine ist der Arbeitsaufwand. Also: Was gibt es für Schreibarbeiten oder für Abfragearbeiten zu machen, die man nicht als sinnvoll anschaut im Hinblick auf die Kerntätigkeit? Also das heisst Behandlung, Diagnosestellung, Begegnung mit dem Patienten und der Patientin. Und das hat natürlich zugenommen in den letzten 20 Jahren, bis hin dazu, dass eben ein zu grosser Teil der Arbeitszeit dann auch ineffizient verbracht wird, weil wir ja auch zu wenige Ärzte und Ärztinnen haben. Und dazu gehören zum Beispiel Versicherungsanfragen. Und Ärzte und Ärztinnen reagieren in der Regel auch ganz negativ, wenn das Wort fällt. Es ist aber so, wie es auch schon gesagt wurde: Auch Versicherungen werden kontrolliert, und das heisst, vieles, was in der Gesetzgebung eben an Rahmenbedingungen festgehalten ist und nachher im Detail in der Verordnung geregelt wird, das schlägt dann eben über die Versicherer letztendlich an das Endglied der Kette zurück, und das ist dann der Arzt oder die Ärztin, die dann diese Arbeiten erledigen muss und oft gar nicht merkt, dass das im Hintergrund einen ganz anderen Anfang hatte und die Versicherung auch nur ein Zwischenglied ist dazwischen. Also ein Beispiel sind begrenzte Zulassungen von Medikamenten. Also ich nehme jetzt ein Beispiel von einem Betäubungsmittel, weil mir das jetzt einfach gerade spontan einfällt: Leute, die an einem Hyperaktivitätssyndrom erkranken – und das wächst sich ja nicht einfach aus –, die haben als Kinder eine Diagnose und brauchen dann als Erwachsene oft Medikamente wie Ritalin, das bekannteste, eben situativ immer noch. Und dann kommt eine Kostengutsprache, eine Anfrage von der Krankenkasse: Können Sie uns dokumentieren, dass diese Diagnose schon in der Kindheit gestellt wurde? Und wenn es dann auch noch nicht gerade Ritalin ist, sondern ein neueres Medikament, also eine jüngere Generation von ähnlich wirksamen Medikamenten, dann muss man auch noch begründen, warum man nicht ein Medikament der ersten Generation gibt, sondern ein Medikament der zweiten Generation. Und das sind Aufwände, die eigentlich die ärztliche Expertise übersteuern, und die schauen wir nicht als sinnvoll an. Das ist jetzt ein einziges Beispiel dazu, aber ich würde gerne ein bisschen anschaulich bleiben.

00:04:32 Lukas
Ja, nein, tiptop. Wenn ich dich richtig verstehe, ist die Ärzteschaft sehr schnell kritisch, wenn es Nachfragen der Krankenkassen gibt. Also Kostengutsprache als Beispiel, auch wenn man zum Beispiel Rehabilitation möchte oder so. Das ist offenbar schon etwas, wo man sehr rasch das Gefühl hat, die Krankenkassen wollen einfach bürokratisieren. Aber wenn ich dich richtig verstehe, ist im Prinzip dahinter die Mikroregulierung, die du eben so anprangerst.

00:04:56 Yvonne
Genau, es ist Mikroregulierung. Also Krankenkassen werden dann eben auch geprüft, die kommen wirklich an die Kassenstellen und schauen, ob sie bei der Verschreibung dieser Medikamente wirklich eine Kostengutsprache eingeholt haben oder ob sie die nicht eingeholt haben. Also es ist wirklich nur das Endglied der Kette. Ärzte und Ärztinnen sind skeptisch gegenüber Versicherern, natürlich noch aus einem anderen Grund. Und das hat manchmal mit dem Arztgeheimnis oder mit der Schweigepflicht gegenüber einem Patienten oder einer Patientin zu tun. Man will versicherungsrechtlich und darf auch versicherungsrechtlich nur genau die Auskünfte an einen Versicherer weitergeben, die er wirklich auch braucht, um seine Arbeit zu erledigen und wozu er auch berechtigt ist. Und sonst wird der Arzt oder die Ärztin strafrechtlich belangt. Und das heisst, es gibt eine Hemmung im Kontakt zwischen den Versicherern und den Ärzten und Ärztinnen.

00:05:52 Jenny
Ein Punkt, der mir in der Begleitforschungsstudie sehr fest aufgefallen ist, ist die Dokumentationsarbeit, die man zu Abrechnungszwecken macht. Über die Jahre hinweg gibt die Ärzteschaft in grosser Mehrheit an, dass bei ihr seit einigen Jahren der Eindruck entsteht, dass der Aufwand immer mehr wird. Also eigentlich schon seit einiger Zeit entsteht immer stärker der Eindruck, es wird mehr und mehr. Jetzt aus Sicht der FMH: Was müsste am dringendsten passieren, um so einen langjährigen Trend endlich mal umzukehren?

00:06:21 Yvonne
Was wir natürlich versuchen, ist, wirklich am Anfang zu schauen. Der Gesetzgeber hat in den letzten zehn Jahren eine riesige Dynamik entwickelt, etwa 44 KVG-, Krankenversicherungsgesetz-Revisionen. Auf jede folgt dann auch eine Verordnung, und jede wirkt sich wieder ganz direkt auf die Arbeitstätigkeit aus. Das heisst, man muss wirklich zurückgehen, auch bei den Rahmenbedingungen für die Gesellschaft gegenüber den Ärzten und Ärztinnen, und wirklich nur die Rahmenbedingungen festlegen und nicht ins letzte Detail gehen. Es gibt jetzt gerade wieder ein Gesetz in der Revision, das ist das Epidemiengesetz als Learning von Covid. Dort hat man sich zum Beispiel überlegt, ob man Ärzte oder Ärztinnen verpflichten soll, dass sie rechtfertigen müssen, wenn sie ein Antibiotikum verschreiben, oder dass sie eine spezifische Fortbildung machen müssen, damit sie überhaupt noch in Zukunft ein Antibiotikum verschreiben dürfen. Wir haben in der Schweiz in der Kultur ein Vertrauensprinzip. Das heisst, wir schauen, dass die Leute gut ausgebildet sind und dann fähig sind, ihre Arbeit auch qualifiziert zu machen. Und dem widerspricht natürlich eine Mikroregulierung, die einem Arzt oder einer Ärztin nicht mehr zutraut, ein einzelnes Medikament, das man dann auch im täglichen Gebrauch hat, auch selbstständig zu verschreiben.

00:07:46 Lukas
Wenn wir über Effizienz reden, die ja quasi auch eine Antwort auf Bürokratisierung ist, dann hat man manchmal – in den letzten, sagen wir, schweren Diskussionen über das EPD und darüber, dass es nicht vom Fleck kommt – den Eindruck gewonnen, dass die Ärzteschaft nicht nur beschleunigt, sondern manchmal auch ein bisschen bremst. In der Strategie ist das ganz anders. Die setzt eigentlich auf Digitalisierung. Ist da ein neuer Wind bei der Ärzteschaft, oder ist es jetzt besonders wichtig, dass wir in diese Richtung gehen?

00:08:15 Yvonne
Wir sind einfach in einer digitalen Gesellschaft, und das hat Vorteile und Nachteile. Wir unterscheiden natürlich: Für uns ist Digitalisierung ein Instrument. Wie wenn ich ein Stethoskop oder einen Blutdruckapparat brauche oder ein EKG-Gerät, brauche ich Digitalisierung, damit sie mir bei der Arbeit hilft. Und es ist eigentlich mittlerweile unbestritten über fast alle Fachrichtungen, dass man die Krankengeschichte von Patientinnen und Patienten elektronisch führt. Das hat natürlich auch Vorteile, weil, wenn man andere Dienste wie Abfragen von Versicherern oder auch Abfragen von Behörden, zum Beispiel von meldepflichtigen Erkrankungen, gut in die Kommunikation mit der elektronischen Krankengeschichte integriert hat, dann muss man nicht ein separates Formular ausfüllen, sondern dann wird das Formular eigentlich schon vorausgefüllt über die Angaben, die man schon drin hat. Das wäre eben die effiziente Digitalisierung. Die ineffiziente ist, wenn die Systeme eben nicht miteinander kommunizieren können, weil das Spital es anders braucht als mein Spezialarzt, mit dem ich zusammenarbeite, und dessen System sich wieder von meinem unterscheidet. Und wir können nicht direkt elektronisch kommunizieren, sondern es geht manchmal so weit, dass man wirklich etwas ausdrucken muss und wieder neu einscannen und dann per E-Mail-Anhang zum Beispiel abschicken – dann auch verschlüsselt abschicken, je nachdem. Und dann wird man natürlich verlangsamt, dann ist man plötzlich viel langsamer, als wenn man noch ein Blatt Papier vor sich hat und einfach von Hand schreibt. Und mit dem waren wir eher konfrontiert in der Vergangenheit als mit dem Gewinn der Digitalisierung.

00:09:59 Jenny
Vielleicht eben einfach, um das positive Beispiel, das du vorher schon erwähnt hattest, wieder einzubringen mit der elektronischen Krankengeschichte. Also da hat der Bund auch Zahlen dazu. Und man hat schon gesehen, bei der letzten Erhebung 2022 führen 58% der Arztpraxen oder ambulanten Zentren schon vollständig die Krankenakte elektronisch. Vor zehn Jahren waren es erst 35%. Das ist sicher ein positives Beispiel, wo man sieht, es geht etwas in die richtige Richtung. Was sind aus deiner Sicht die Punkte, die man bei der Digitalisierung als Nächstes angehen sollte, um einerseits den Arbeitsalltag der Ärztinnen und Ärzte zu erleichtern, aber im Endeffekt natürlich auch die Versorgung der Patienten?

00:10:42 Yvonne
Also für uns ist es ganz wichtig, dass wir mehr strukturierte Informationen haben, also zum Beispiel einen Blutdruckwert, bei dem man wirklich genau weiss: Das ist jetzt der Blutdruckwert vom rechten Oberarm und der ist so und so viel, sodass man dann wirklich, wenn man einen Patienten oder eine Patientin überweist, diese Werte direkt in das Dokument importieren kann, das man dann braucht. Für das braucht es aber eine kodierte Sprache, damit nachher alle auch das Gleiche verstehen. Es braucht zum Beispiel eine geeignete Diagnosekodierung. Und es braucht dahinter natürlich das Gleiche auf der technischen Seite. Es braucht einen einheitlichen Standard auf der technischen Seite. Und wir haben beides noch nicht in der Schweiz. Wir haben noch keine nationalen Standards für die Inhalte und wir haben noch keine nationalen Standards bei der Technologie. Und da sind wir wirklich um Jahre hintendrein gegenüber gewissen anderen Ländern, den nordischen Ländern zum Beispiel oder den USA.

00:11:51 Lukas
Dort ist DigiSanté der Versuch, aufzuholen. Man spürt eine Aufbruchstimmung, man spürt den politischen Rückenwind in Richtung Digitalisierung. Das grosse Plädoyer, das jetzt so rund um das Projekt DigiSanté herrscht, ist, dass die Akteure dort voll auch mitziehen. Ist der neue Spirit da? Kann die Ärzteschaft sagen, diese Digitalisierung unterstützen wir, jetzt wollen wir voll auch mitgehen und mithelfen, eben so Standards zum Beispiel zu schaffen und zu nutzen?

00:12:21 Yvonne
Man muss wirklich unterscheiden, was die Ärztinnen und Ärzte wollen und was uns die IT-Provider bereitstellen. Ob diese Hürde schon genommen ist, wissen wir zum jetzigen Zeitpunkt nicht. Für uns ist es wichtig, dass die Digitalisierung einen Nutzen bringt und die Effizienz unterstützt. Das heisst, wir wünschen uns das. Aber wir sind auch gleichzeitig abhängig von dieser Software, die uns zur Verfügung steht und uns notabene für teures Geld verkauft wird. Wir zahlen auch noch Lizenzgebühren und Schnittstellengebühren, damit wir miteinander kommunizieren können. Auf diesem Faktor sind die Ärzte schon sensibel, weil sie viele IT-Systeme in der älteren Generation noch selbst entwickelt haben, also sehr viel Geld in die IT-Entwicklung investiert haben. Danach haben sich die KMUs gebildet, die in der Schweiz die Software angeboten haben. Sie sind aber auch nicht wirklich zukunftsfähig und in einem internationalen Kontext nicht wirklich entwicklungsfähig. Diese Systeme haben die Ärzte dann wieder teuer bezahlt. Und wenn sie plötzlich den IT-Provider einfach wechseln müssen, weil es eine Strukturbereinigung gibt, die wir uns im Grunde genommen wünschen, dann zahlen sie für diesen Wechsel auch nochmals. Die öffentliche Hand hat in der Schweiz bis jetzt nie Mittel für diese Investitionen eingesetzt, und das ist ein grosser Unterschied zu allen anderen Ländern, wo die IT weiter fortgeschritten ist, weil dort wirklich die öffentliche Hand nicht nur die Standards gesetzt hat, die wir uns wünschen, sondern wirklich auch finanzielle Incentives geschaffen hat, damit man nachher auch die Instrumente genutzt hat. Und ich glaube, das braucht es in der Schweiz auch noch.

00:14:09 Lukas
Wenn man jetzt ein bisschen visionär sein möchte, wäre das fast das Plädoyer, zu sagen, jetzt ist der Moment, mit dieser Lösung, die da vorbereitet wird, mitzuziehen und dann auch bereits Bereitschaft zu entwickeln, wirklich zu wechseln oder in ein neues System zu investieren, statt dass quasi Zug um Zug jetzt eben die ganzen Akteure versuchen, mehr zu digitalisieren.

00:14:30 Yvonne
Ja, das sehe ich genau gleich. Ich sehe natürlich auch die Demografie der Ärzteschaft. Und wenn ich auch den Ärztemangel anschaue, dann sind wir natürlich wirklich darauf angewiesen, dass Ärzte und Ärztinnen nicht mit 65 Jahren aufhören zu arbeiten, weil das die Babyboomer-Generation ist, die jetzt in Pension geht. Und wir können diese nur abfedern mit mehr Nachwuchs, wenn diese Ärztinnen und Ärzte noch etwas länger arbeiten. Und viele sind auch bereit, länger zu arbeiten, aber sie können ihre Investitionen nicht mehr amortisieren. Das heisst, hier sind wir eigentlich auf eine gewisse Grosszügigkeit angewiesen oder auch auf Übergangsregelungen, die dann nicht grosse Investitionen abverlangen.

00:15:15 Lukas
Dort wäre das Thema schon gesetzt: Fachkräftemangel. Ich glaube, wir können nicht über die Ärzteschaft reden, wenn wir nicht auch über den Mangel sprechen, der vor allem jetzt noch eher grösser wird. Grundversorgung ist ein riesiges Thema. Man hat jetzt bei den Studienplätzen schon gewisse Bewegungen gemerkt. Aber wenn wir jetzt mehr über die Arbeitsbedingungen reden, wo man quasi zum Beispiel die Leute motivieren möchte, vielleicht etwas höherprozentig zu sein, vielleicht etwas länger im Beruf zu bleiben, vielleicht auch mehr Verantwortung zu übernehmen, vielleicht auch bei den Frauen, von denen man weiss, dass die Karriereschritte sehr anspruchsvoll sind mit den Belastungen, stundenmässig, anstellungsgradmässig, wie man sie heute hat: Wo muss man ansetzen, damit die Arbeitsbedingungen motivierend bleiben und der Ärzte-Fachkräftemangel auch indirekt bekämpft wird?

00:16:05 Yvonne
Ich glaube, das ist nicht einmal so branchenspezifisch, sondern hängt eher mit der gesellschaftlichen Entwicklung und mit den Generationenbedürfnissen zusammen. Und das sagen uns eigentlich die jungen Ärzte und Ärztinnen sehr direkt. Die Bürokratie, die wir schon angesprochen haben, ist ein ganz wichtiger Ausstiegsgrund, weil sie den Sinn nicht mehr sehen in einer Arbeit, in der sie mehr dokumentieren, als sie Patientinnen und Patienten betreuen. Also man muss sie entlasten von den Arbeiten, die auch andere Berufe eigentlich übernehmen können, die nicht unbedingt der Arzt oder die Ärztin machen muss, oder ihnen die Hilfsmittel geben, die sie entlasten. Und gleichzeitig wollen sie flexiblere Arbeitsbedingungen, und sie schauen ihre Arbeit eher als Job und weniger als Berufung an. Das heisst, sie wollen auch geregelte Arbeitszeiten. Das heisst mittlerweile schon, dass man einen Arzt oder eine Ärztin, die in Pension geht, durch ungefähr anderthalb Personen ersetzen muss. Das zeigt nochmal, was für ein Bedarf da auf uns zukommt in Zukunft.

00:17:17 Jenny
Ja, du sprichst da verschiedene Punkte an, die auch in den Begleitforschungsstudien sehr deutlich zum Zuge gekommen sind. Also man sieht einerseits eben: Den Sinn in der Arbeit sehen die allermeisten weiterhin. Also es ist eine grosse Zufriedenheit mit den Aufgaben, die man macht als Ärztin oder Arzt in der Schweiz. Aber tatsächlich, je nach Art der Ärzteschaft, aber beispielsweise bei den praxisambulanten Ärztinnen und Ärzten, denkt rund ein Fünftel schon darüber nach, in den nächsten Jahren aufzuhören. Und da sind tatsächlich eben auch Faktoren dabei, die viel mit den Arbeitsbedingungen zu tun haben. Einerseits die langen Arbeitszeiten, das weiss man ja, dass das oft so ist im ärztlichen Bereich. Aber auch Stress, der ein grosses Thema ist, mangelnde Vereinbarkeit von Familie und Beruf. Einerseits hast du vorhin gesagt, wir bräuchten eigentlich fast mehr Leute, die länger arbeiten, um diesen Mangel zu decken. Gleichzeitig scheinen diese Faktoren bei den Arbeitsbedingungen doch auch eine grosse Rolle zu spielen. Siehst du da irgendeinen Weg, der Ärzteschaft entgegenzukommen, was die Bedingungen anbelangt?

00:18:24 Yvonne
Es gibt ja ganz unterschiedliche Arbeitsumfelder. Ein Spital ist nochmals anders als die freie Praxis. In der freien Praxis, wo viele Ärzte und Ärztinnen erst einmal angestellt sind, in einer Gruppenpraxis, merken sie nach drei, vier Jahren aber plötzlich, dass sie auch zusätzliche Freiheiten und Gestaltungsmöglichkeiten hätten, wenn sie Teilhabende einer Praxis sind. Das heisst, man muss ihnen eigentlich die Zeit geben, man muss sie einführen, und dann ist das genau ein Arbeitsmodell, das eigentlich dann wieder besser auch Beruf und Familie vereinbaren lässt, weil man beispielsweise nicht einfach die vorgegebenen Ferien dann hat, wenn der Arbeitgeber die einem geben will, sondern weil man einfach mehr Freiraum hat, gerade wenn man eine Familie hat, zum Beispiel auch die Arbeitszeit ganz bewusst zu reduzieren während der Schulferienzeit. Das ist an Spitälern viel weniger so, natürlich auch viel weniger möglich, weil die ja andere Auslastungen haben. Auch dort braucht es aber flexiblere Arbeitszeitmodelle.

00:19:29 Lukas
Wir haben von den Bedürfnissen gesprochen, die sich ändern. Wir haben über die jüngeren Generationen gesprochen, Teamarbeit, andere Formen von Aufteilung, vielleicht auch andere Verantwortlichkeit. Ist da ein neues Rollenverständnis, dass man vielleicht weniger Einzelkämpferin, Einzelkämpfer ist und mehr vernetzter Gesundheitsprofi auch mit den anderen Akteuren? Ist das schon im Gang, oder sind wir noch erst am Anfang von diesem Prozess?

00:19:54 Yvonne
Also man ist weniger Einzelkämpfer, sodass man wirklich ganz alleine in einer Einzelpraxis arbeiten will. Das rechnet sich übrigens im jetzigen Modell auch wirtschaftlich nicht. Man braucht eine Praxis, die ungefähr 200 bis 300 Stellenprozent, also zwei bis drei Vollzeitstellen, wie auch immer die dann verteilt sind, hat, damit man überhaupt ein angemessenes Einkommen erwirtschaften kann. Da kommen wieder die Regulatorien dazu, die sind eben auch nicht gratis zu haben. Da geht es zum Beispiel um Vorschriften zum Sterilisieren oder zur Arbeitssicherheit der Angestellten. Das muss alles bezahlt sein. Auch die IT-Infrastruktur natürlich.

00:20:38 Lukas
Wie sieht es bei der stationären Versorgung aus? Dort ist schon mein Eindruck, dass es sehr stark noch hierarchisch ist und dass fast Fürstentümer in den einzelnen Kliniken bestehen, wo man wenig miteinander und mit der Pflege zum Beispiel arbeitet. Ist es dort noch weniger weit mit dem Team?

00:20:58 Yvonne
Also das Miteinander im Team, das sind sich Ärzte und Ärztinnen ja eigentlich gewohnt vom Spital her, aber mit einer sehr traditionellen Rollenverteilung und immer noch mit sehr stark ausgeprägten Hierarchien. Das Miteinander in einem interprofessionellen Bereich mit flachen Hierarchien, also eine vielleicht echtere Teamarbeit, das sind sich Ärzte in gewissen Bereichen gewohnt, wo man gar nicht anders funktionieren konnte. Zum Beispiel in der Rehabilitation oder in der Entwicklungspädiatrie, also in der Kinderheilkunde. Dort kann man gar nicht anders betreuen als im Team. Und alle anderen Ärzte sind sich dort schon noch sehr stark gewohnt, in ihrer eigenen Rolle eine grosse Verantwortung zu übernehmen und höchstens noch zu delegieren, aber wenig partizipativ auch Verantwortung abgeben zu können. Unsere Strukturen bilden das auch nicht ab. Das ist ein Kulturprojekt, und es fängt in der Ausbildung an, solange man nicht gemeinsame Ausbildungsgänge hat. Die gibt es im Ansatz, aber erst im Ansatz. An der Uni Bern hat man zum Beispiel einen teilgemeinsamen Ausbildungsgang mit Apothekerinnen und Apothekern. So werden natürlich beide Berufe von Anfang an ganz anders sozialisiert. Die merken, wie sie zusammenarbeiten können. Das wird lange brauchen und kann man auch nicht einfach übertragen aus anderen Ländern, weil auch dort sind es kulturspezifische Projekte. Ich habe selber noch in England Medizin studiert, und dort hat man ja immer, früher, Respekt gehabt vor den Nurses, weil die viel selbstständiger gearbeitet haben gegenüber dem Arzt oder der Ärztin. Also es war dort weniger hierarchisiert, aber gleichzeitig durften sie viel weniger machen als eine Pflegefachfrau in der Schweiz. Und das hat eben gezeigt, die Kulturen sind einfach unterschiedlich, und man kann nicht einfach dann sagen, weil jetzt dort das so funktioniert, kann man das jetzt einfach übertragen auf die Schweiz. Aber wir lernen ja jetzt auch, gerade im internationalen Vergleich mit den neuen Berufen, dass ärztliche Aufgaben zum Teil übernommen werden müssen, damit wir überhaupt noch sinnvoll betreuen können.

00:23:33 Lukas
Vielleicht auch ein Weg gegen Fachkräftemangel, eben die Hierarchiefreiheit und dass es entspannter vielleicht auch zugeht in einem Spital, wo vielleicht auch häufig halt Stress ist und es um Leben und Tod geht – das darf man nicht unterschätzen –, aber ja, das habe ich ein bisschen als Plädoyer rausgehört.

00:23:47 Yvonne
Ich glaube übrigens nicht, dass das den Fachkräftemangel löst. In Europa auch nicht in den Ländern, die ein anderes Verständnis von der Zusammenarbeit haben, weil man kann nicht einen Mangelberuf mit einem anderen Mangelberuf ersetzen. Aber es hilft uns natürlich in der sinnhaften Ausübung des Berufs. Und damit haben wir eben auch ganz viel gewonnen, weil wir dann sehr motivierte Leute haben, die arbeiten.

00:24:17 Lukas
Auch in der Pflege, ein Motiv für den Ausstieg aus der Pflege ist halt auch vielleicht die Struktur oder der Druck, den man empfindet, im Kontext einer starken Hierarchie, die vielleicht nicht mehr zeitgemäss ist. Das Kulturthema wird uns sicher weiter beschäftigen. Ein anderes aktuelles Thema ist die Abstimmung vor einem Jahr im November 2024 über die neue Form der Finanzierung. Das war im Kern eine Entscheidung der Bevölkerung, aber mit der Unterstützung der Ärzteschaft Richtung mehr ambulante Versorgung. Bringt das eine bessere Versorgung, wenn man ambulant versorgt wird?

00:24:54 Yvonne
Also man kann ganz viele Behandlungen heute ambulant durchführen, auch komplexe Behandlungen, auch nicht ganz gefahrlose Behandlungen, zu Hause, ambulant, in der Praxis, wo man vorher mehrere Tage oder sogar mehrere Wochen im Spital war. Und das ist eigentlich auch der Wunsch der Patienten und Patientinnen. Allein die stressfreie Umgebung, also zu Hause sein dürfen oder wieder nach Hause zu gehen, ist ein ganz wichtiger Faktor auch für eine schnellere Heilung und weniger Nebenwirkungen. Also in ganz vielen Fällen bringt das zusätzliche Lebensqualität. Und es spart natürlich enorm Kosten, und es spart eben auch Personal, weil es im Hintergrund nicht eine Infrastruktur braucht, die 24 Stunden am Tag, über sieben Tage in der Woche alles zur Verfügung stellt, wie im stationären Bereich im Spital.

00:25:57 Jenny
Was mir auch sehr stark aufgefallen ist in der Begleitforschung, ist, dass die Ärzteschaft in den Spitälern sagt, oder ein grösserer Teil sagt: Wir merken jetzt langsam, dass die Ambulantisierung stärker kommt. Also das fängt schon an. Gleichzeitig auffällig für mich ist, dass ein grosser Anteil, um die 40%, aktuell nicht weiss, ob ihr spezifisches Spital eine Strategie für diese ganze Umwandlung hat. Also es scheint noch viel Unwissen da zu sein. Da habe ich mir die Frage gestellt, wie kann man eigentlich am besten gewährleisten, dass auch die Ärzteschaft, die das im Alltag umsetzen muss, auf der strategischen Ebene besser informiert ist und das mittragen kann, diese fortschreitende Ambulantisierung.

00:26:43 Yvonne
Ja, rein von dem, was sie lehren, tragen sie es ja schon mit. Aber ich meine, man sieht ja das jetzt wieder mit dem Spital Oberengadin, das man krampfhaft versucht hat, offen zu behalten. Jetzt ist die Finanzierung entzogen. Jetzt geht es wahrscheinlich innerhalb von kurzer Zeit zu. Und damit fallen natürlich auch wieder Weiterbildungsplätze weg. Das ist eigentlich unser grösstes Thema von der ärztlichen Seite, dass wir ja, wenn wir mehr Ärzte und Ärztinnen ausbilden wollen, diese Weiterbildungsplätze brauchen – eben nicht nur an den Spitälern, sondern neu brauchen wir sie eben auch in den ambulanten Praxen, und zwar in den operativen, in den Operationszentren der ambulanten Versorgung, wie auch in den Praxen ohne Operationen, also die nicht invasiv arbeiten, die nicht operieren, also in der Medizin oder auch in der Grundversorgung. Und bis jetzt gibt es ausser in der Grundversorgung, wo auch noch ganz viel privat finanziert wird, noch gar keine öffentliche Finanzierung für die ambulanten Weiterbildungsplätze, sondern sie ist noch rein an den Spitälern angesiedelt. Und das heisst, es braucht eigentlich mehr Sensibilisierung in der betrieblichen Führung der Spitäler und in der strategischen Führung der Spitäler, dass sie weiterdenken, dass man mittlerweile auch Weiterbildungsplätze schafft, die von Anfang an kombiniert sind, im ambulanten Setting und im stationären Setting, und dass man sich dafür einsetzt, dass auch die ambulanten Plätze öffentlich mitfinanziert werden.

00:28:27 Lukas
Dort kommen auch sehr rasch Tarife ins Spiel, die sind nicht direkt für die Weiterbildung und Ausbildung entscheidend, aber die sind indirekt natürlich auch wichtig. TARDOC ist das Thema, wo es um die ambulanten Tarife geht, die eben auch zum Teil pauschal kommen. Dort ist die FMH offiziell mit an Bord, sagt man. Aber gewisse Stimmen sind sehr kritisch, sagen, das könne gar nicht gut kommen, das kommt jetzt unmittelbar nächstes Jahr auf uns zu. Wo stehen wir da? Muss man sich Sorgen machen, dass gewisse Versorgungsengpässe entstehen wegen der neuen Tarifsituation?

00:29:03 Yvonne
Ich glaube nicht, dass Versorgungsengpässe für die Patienten und Patientinnen entstehen. Es gibt vielleicht nicht so gescheite Verlagerungen, also dass etwas nicht ambulant gemacht werden kann, sondern es muss mit einer Kurzhospitalisation im Spital gemacht werden, weil es beispielsweise nicht kostendeckend erbracht werden kann im ambulanten Setting. Unsere Sorge ist, dass niemand zufrieden ist. Der Einzelleistungstarif, das ist der TARDOC. Das ist das, wie Ärzte und Ärztinnen heute im ambulanten Bereich abrechnen. Der ist eigentlich gut ausgereift, aber die Daten sind sechs Jahre alt. Also wenn Sie Infrastrukturkosten, Lohnentwicklung anschauen, Mieten anschauen, dann ist jedem von uns klar, der Tarif ist schon nicht mehr up to date. Den muss man sofort den Gegebenheiten von heute anpassen. Und das werden wir nicht so schnell schaffen. Und das ist eine recht grosse Herausforderung, weil gerade die Grundversorgung sehr unzufrieden ist, weil sie schon die letzten 20 Jahre benachteiligt war, als ihre Entschädigungen nie mehr angepasst worden sind. Und bei der Pauschale haben wir ein riesiges Problem. Es gab ja bis jetzt keine ambulante Pauschale. Das ist etwas komplett Neues. Und man hat sie rein betriebswirtschaftlich berechnet, mit Daten aus den Spitalambulatorien und ohne ärztliche Expertise. Und sie beinhalten gravierende Fehler. Die werden ja jetzt auch illustriert in den Zeitungen. Manchmal wird auch Angst gemacht davor. Ich habe nicht so Angst davor, aber es ist für uns von der FMH-Seite her teilweise auch schwierig abzuschätzen, wen das wirklich sehr gravierend auch treffen könnte, weil die ambulante Medizin ausserhalb des Spitals hoch spezialisiert ist. Also dieser Irrglaube von der politischen Seite her: Ja, eine Pauschale ist eine Pauschale, mal ist sie halt beim einen Patienten ein bisschen defizitär, dafür ist sie dann beim anderen Patienten ein bisschen gut gerechnet, und im Durchschnitt kommt dann das gut raus. Das stimmt im ambulanten Bereich nicht, weil man dort das Spektrum an Leistungen gar nicht erbringt. Und das heisst, dort läuft man Gefahr, dass dann plötzlich die Mehrzahl aller Leistungen defizitär ist. Und das können sich spezialärztliche Praxen nicht lange leisten. Die bekommen dann wirklich existenzielle wirtschaftliche Probleme. Wir halten jetzt einen sehr hohen Druck aufrecht und haben das Gefühl, es muss wirklich zuerst in der realen Welt aufprallen, bis auch unsere mitgestaltenden Akteure, also die anderen Tarifpartner wie eben die politische Seite mit dem Bundesrat und mit den Kantonen und die Versicherer, wirklich realisieren, dass wir hier noch ganz viele Fehler zu korrigieren haben. Und das unter einem grossen zeitlichen Druck. Es ist schon eine Challenge.

00:32:17 Jenny
Also eben, Stichwort ambulante Pauschale, das ist etwas – also über die Vergütung hast du schon vieles erwähnt –, aber in der Begleitforschung sehen wir, dass das eine der grossen Sorgen ist von der Ärzteschaft, aber auch, dass man das Gefühl hat, das führt dazu, dass man eher mal gute Risiken selektioniert und schlussendlich steht bei vielen die Befürchtung im Raum, dass es effektiv zu Qualitätseinbussen führen könnte. Was, glaubst du, müssen wir dort jetzt am ehesten machen, damit das einen Erfolg gibt?

00:32:47 Yvonne
Ja, gute Risiken selektionieren heisst, man behandelt dann die Patienten und Patientinnen, die kostendeckend vergütet sind, und die, die defizitär sind, die würde man dann eher an ein Spital überweisen. Das zeigt einfach, wie wichtig wirklich betriebswirtschaftlich korrekt gerechnete und sachgerechte Tarifierung ist. Diese bilden sonst sofort Fehlanreize, und zwar in beide Richtungen. Also im hochspezialisierten ambulanten Bereich wird man nicht in der Lage sein, defizitäre Leistungen zu erbringen, wenn sie einen grossen Teil der Behandlungen betreffen. Man kann nicht ausgleichen und querfinanzieren wie an einem Spital. Das ist der Bereich der Untertarifierung. Der Bereich der Übertarifierung bildet klar einen Fehlanreiz für die Behandlungsqualität, weil es eigentlich ein Mengenanreiz ist, oder das, was man eigentlich immer am TARDOC vorgeworfen hat. Das könnte sich dann bei der Pauschale ebenso fatal auswirken. Wir möchten wirklich an diesem System arbeiten. Der Vorteil ist ja, wir können jährlich korrigieren, damit wir eben möglichst schnell möglichst gute Tarife haben, weil es wirklich für die Qualität der Versorgung ganz wichtig ist.

00:34:12 Lukas
Der erste Schritt ist mit der Abstimmung da, einheitliche Finanzierung. Das soll ein Anreiz für die Ambulantisierung sein. Jetzt spüren wir, dass es hier schwere Baustellen gibt. Aber nicht nur das. Wenn wir mit Chancenoptik in die Zukunft schauen: Wo kann man am meisten dazu beitragen? Wir haben Fachkräftemangel. Wir haben die ganzen Tarifierungsprobleme, Ambulantisierungsprobleme. Wir haben bei der Bürokratisierung Themen, die die FMH in der Strategie bekämpfen möchte. Wo kann man am meisten Hoffnung schöpfen? Wo muss man, wo kann man etwas für die Zukunft der Ärzteschaft mitgeben?

00:34:46 Yvonne
Also ich bin eigentlich sehr hoffnungsvoll. Und zwar haben wir im internationalen Vergleich – und das sagen ja auch alle Leute, wenn sie ins Ausland gehen oder vom Ausland kommen – eines der bestfunktionierenden Gesundheitssysteme auf der Welt. Und es ist erst noch nicht teurer als jene, die schlechter sind in anderen europäischen Ländern. Das heisst, wir bauen eigentlich auf einem gut funktionierenden System auf. Und es gibt zwei Elemente, die für die Zukunft ganz wichtig sind. Wir müssen auf einer Vertrauensbasis weiterarbeiten. Missbrauch soll man sanktionieren, aber man soll uns nicht regulieren, weil man einfach denkt, alles, was nicht ganz genau kontrolliert ist, wird dann sowieso missbraucht. Dem ist nicht so. Wir wissen überall, dass das nicht zu einer guten Regulierung führt. Und ich glaube, wir haben noch eine Schweizer Spezialität, das ist das kooperative Modell. Also dass auch die politische Regulierung nahe an den Branchen ist. Also wir arbeiten in der Tarifpartnerschaft. Wir verhandeln zwischen der Ärzteschaft und den Unfallversicherern und den Krankenversicherern und werden uns dort einig, was jetzt der korrekte Tarif ist. Und nur wenn der nicht gut belegt ist oder dem Krankenversicherungsgesetz widerspricht, nur dann kann die politische Behörde oder der Bundesrat eingreifen. Und das schützt die Schweizer Gesundheitsversorgung ein bisschen vor einer politischen Steuerung, die dann nur noch von den quasi Reserven vom Staatsbudget abhängt. Das ist ja eine grosse Gefahr jetzt mit einem erhöhten Sicherheitsbedürfnis international. Weil eine gute Gesundheitsversorgung immer teurer ist in einer Gesellschaft und das Staatsbudget immer wesentlich belastet wird, verschiebt man dann einfach vom Gesundheitssystem zum Beispiel in die Sicherheitspolitik Geld. Das heisst, man entzieht dem System Geld, und das führt sehr schnell zu einer qualitativen Verschlechterung der Versorgung. Und da ist die Schweiz eigentlich ein bisschen geschützt davor, genau wegen der Tarifautonomie zum Beispiel, also dem Verhandeln zwischen den Versicherern und der Ärzteschaft. Und ich glaube, das System sollten wir nicht gefährden. Was halt immer ein Thema ist, ist der soziale Ausgleich. Also wer bezahlt wie viel Prämie? Und das ist ganz klar, finde ich, eine politische Aufgabe, dafür zu sorgen, dass sich jeder Haushalt eigentlich auch Prämien leisten kann.

00:37:30 Lukas
Eine Berufsgruppe, die jeden Tag viel Verantwortung trägt, jeden Tag aber auch viele Herausforderungen hat. Das haben wir jetzt mitgenommen. Vielen Dank für diesen Besuch, Yvonne Gilli. Und du, Jenny? Hast du irgendwo auch Zuversicht, dass man an Sachen anpacken kann, damit die Ärzteschaft auch in Zukunft in genügender Zahl mit genügender Motivation in der Schweiz ihre Leistung bringen kann?

00:37:52 Jenny
Ja, das ist für mich sicher auch aus dem Gespräch heraus einerseits der Punkt mit den Arbeitsbedingungen. Da haben wir darüber geredet. Ich habe das Gefühl, da muss sich doch noch einiges bewegen. Aber wir haben es auch gesehen, grundsätzlich ist die Ärzteschaft sehr motiviert und hat Freude an ihrer Aufgabe. Darum hoffe ich, dass wir da gute Rahmenbedingungen haben werden in Zukunft, damit das so bleibt. Ja, ich denke, ich habe grundsätzlich eine Zuversicht, was endlich mal die Bewegung in der ganzen Tarifdiskussion anbelangt. Aber wir sehen ja auch, dass es dort noch lange nicht fertig ist und dass es verschiedene Anpassungen brauchen wird, damit es ein Erfolg wird. Ja, aber ich hoffe sehr, dass es dadurch bald bergauf geht.

00:38:36 Lukas
Und ich erhoffe mir natürlich viel unter dem digitalen, partizipativen Kulturwandel, der angetönt wurde. Ja, spannend. Bleiben wir dran.

00:38:44 Jenny
Yes, und wer es genauer wissen möchte, alle genauen Resultate zu den FMH-Begleitforschungsstudien findet ihr unten in der Beschreibung.