تاریخچۀ اسکیزوفرنی در روانپزشکی🗣دکتر آذرخش مکری

روان‌گسیختگی، اسکیزوفرنی یا شیزوفرنی (به انگلیسی: Schizophrenia) یک اختلال روانی است که با دوره‌های مداوم یا عودکننده روان‌پریشانه مشخص می‌شود. علائم اصلی شامل توهم (غالبا توهم شنیداری)، هذیان و اختلال تفکر است. علائم دیگر عبارتند از کناره‌گیری اجتماعی، کاهش ابراز عواطف و بی‌تفاوتی. علائم معمولاً به تدریج بروز پیدا می‌کنند، در اوایل بزرگسالی شروع می‌شوند و در بسیاری از موارد هرگز به‌طور کامل برطرف نمی‌شوند. برای تشخیص، هیچ آزمون عینی مشخصی وجود ندارد؛ بر اساس رفتار مشاهده شده از بیمار توسط پزشک یا روان‌شناس بالینی، برای تشخیص نیاز است سابقه‌ای شامل تجارب گزارش شده فرد و گزارش افراد آشنا با فرد تهیه شود. برای تشخیص بیماری اسکیزوفرنی، پزشکان باید تأیید کنند که علائم و اختلالات عملکردی در فرد به مدت شش ماه (بر اساس DSM-5) یا یک ماه (بر اساس ICD-11) وجود داشته‌است. بسیاری از افراد مبتلا به اسکیزوفرنی دارای سایر اختلالات روانی نیز هستند، به ویژه اختلالات سوءمصرف مواد، اختلالات افسردگی، اختلالات اضطرابی و اختلال وسواس فکری-عملی.

اسکیزوفرنی

پارچهٔ سوزن‌دوزی‌شده توسط بیمار مبتلا به اسکیزوفرنی

طرز تلفظ

• ‎/ˌskɪtsəˈfriːniə/‎, UK also ‎/ˌskɪdzə-/‎, US also ‎/-ˈfrɛniə/‎

تخصص

روان‌پزشکی

نشانه‌ها

توهم (معمولا توهم شنیداری)، هذیان، اختلال تفکر

عوارض

خودکشی، بیماری‌های قلبی-عروقی، بیماری‌های سبک زندگی

دورهٔ معمول آغاز

بین سنین ۱۶ تا ۳۰

دورهٔ بیماری

مزمن

علت

عوامل ژنتیکی و محیطی

عوامل خطر

سابقه خانوادگی، مصرف ماری‌جوآنا در نوجوانی، مشکلات دوران بارداری، ناملایمات دوران کودکی، به دنیا آمدن در اواخر زمستان و اوایل بهار، بالا بودن سن پدر، به دنیاآمدن یا بزرگ شدن در شهر

روش تشخیص

بر اساس رفتارها و تجارب بیمار و گزارش آشنایان بیمار

تشخیص افتراقی

اختلال سوءمصرف مواد، بیماری هانتینگتون، اختلالات خلقی (مانند اختلال دوقطبی), اوتیسم، اختلال شخصیت مرزی

مدیریت

روان‌درمانی، آموزش شغلی

دارو

داروهای ضدروان‌پریشی

پیش‌آگهی

کاهش ۲۰ ساله امید به زندگی

فراوانی

~۰٫۵٪

مرگ‌ها

~۱۷۰۰۰ (۲۰۱۵)

طبقه‌بندی و منابع بیرونی

پیشنت پلاس

اسکیزوفرنی

[ویرایش در ویکی‌داده]

حدود ۰٫۳ تا ۰٫۷ درصد از مردم در طول زندگی خود به عنوان بیمار اسکیزوفرنی تشخیص داده می‌شوند . تخمین‌ها در سال ۲۰۱۷ حکایت از ابتلای ۱٫۱ میلیون مورد جدید داشته‌است و در سال ۲۰۱۹ مجموعاً ۲۰ میلیون مورد از این بیماری در جهان وجود داشته‌است. مردان بیشتر از زنان مبتلا می‌شوند و سن شروع بیماری در مردان به‌طور متوسط پایین‌تر از زنان است؛ اگرچه برخی از تحقیقات گسترده تفاوت جنسیتی در شیوع این اختلال پیدا نکرده‌اند. علل احتمالی ابتلا به اسکیزوفرنی شامل عوامل ژنتیکی و عوامل محیطی است. عوامل ژنتیکی شامل انواع واریانس‌های ژنتیکی متداول و نادر است. عوامل محیطی احتمالی شامل بزرگ‌شدن در شهر، مصرف ماری‌جوآنا در دوران بلوغ، عفونت‌ها، سن مادر یا پدر فرد و تغذیه نامناسب مادر در دوران بارداری است. تقریباً نیمی از مبتلایان به اسکیزوفرنی در درازمدت بدون عود مجدد بهبود چشمگیری خواهند داشت و بخش کوچکی از این افراد به‌طور کامل بهبود می‌یابند. اما۵۰٪ باقی مانده دچار نقص مادام العمر خواهند بود. در برخی موارد ممکن است فرد به‌طور مکرر در بیمارستان بستری شود. مشکلات اجتماعی مانند بیکاری طولانی مدت، فقر، بی‌خانمانی و سوء استفاده از بیمار و بزه‌دیدگی شایع است. متوسط امید به زندگی افراد مبتلا به این اختلال ۲۰ سال کمتر از جمعیت عمومی است. این مسئله، پیامد افزایش مشکلات سلامت جسمی و میزان خودکشی بالاتر (حدود ۵٪) در بیماران اسکیزوفرنی است. تخمین زده می‌شود در سال ۲۰۱۵، ۱۷۰۰۰ نفر در سراسر جهان در اثر عواملی که مربوط به اسکیزوفرنی یا ناشی از آن است، جان خود را از دست داده‌اند. هسته اصلی درمان، مصرف داروهای ضدروان‌پریشی است که روان‌درمانی، آموزش شغلی و توان بخشی اجتماعی در کنار آن صورت می‌گیرد. تا یک سوم از بیماران ممکن است به داروهای ضد روان‌پریشی نسل اول پاسخ ندهند، در این صورت ممکن است از داروی ضد روان‌پریشی نسل دو مثل کلوزاپین استفاده شود. در شرایطی که پزشکان تشخیص دهند که خطر صدمه زدن به خود یا دیگران وجود دارد، ممکن است بستری اجباری کوتاه مدت در بیمارستان تجویز شود.توهمه الیزایی را شامل میشود بستری طولانی مدت تنها در تعداد کمی از موارد شدید ابتلا به اسکیزوفرنی استفاده می‌شود. در برخی از کشورهایی که خدمات حمایتی محدود است یا در دسترس نیست، اقامت طولانی مدت بیشتری در بیمارستان مشاهده می‌شود.

علائم و نشانه‌ها

چشمان من در هنگامه ظهور اثر هنرمند آلمانی، آگوست ناترر، که به اسکیزوفرنی مبتلا بود.

اسکیزوفرنی یک اختلال روانی است که با تغییراتی قابل توجه در ادراک، افکار، رفتار و خلق و خو مشخص می‌شود.علائم اسکیزوفرنی به سه دسته علائم مثبت، منفی و شناختی تقسیم می‌شوند.علائم مثبت اسکیزوفرنی علائمی هستند که در سایر بیماری‌های روان‌پریشی نیز یکسان است و گاهی اوقات به عنوان علائم روان‌پریشی شناخته می‌شوند. این علائم ممکن است در هر یک از اختلالات روان‌پریشانه مختلف وجود داشته باشند، و از آنجا که اغلب گذرا هستند، تشخیص زود هنگام اسکیزوفرنی را مشکل می‌سازند. بروز علائم روان پریشی برای نخستین بار، در فردی که بیماری او بعداً اسکیزوفرنی تشخیص داده می‌شود، اولین اپیزود روان‌پریشی (FEP) نام دارد.

علائم مثبت

علائم مثبت آن دسته علائمی هستند که به‌طور معمول تجربه نمی‌شوند، اما در افراد مبتلا به اسکیزوفرنی در طی یک دوره روان‌پریشانه بروز پیدا می‌کنند. این علائم شامل هذیان، توهم و ازهم‌گسیختگی افکار و گفتار است که به عنوان تظاهرات روان‌پریشی در نظر گرفته می‌شوند.توهم‌ها معمولاً شنیداری هستند اما گاهی اوقات می‌توانند سایر حس‌های چشایی، بینایی، بویایی و لامسه را نیز درگیر کنند.توهم‌ها معمولاً به محتوای مضامین هذیان‌ها مربوط می‌شوند.هذیان‌ها ماهیتی عجیب یا آزاردهنده دارند. اختلال در تجربه‌های شخصی و اول فرد مانند تجربه اینکه گویی افکار یا احساسات فرد متعلق به خود او نیستند، یا باور به اینکه افکاری خارج از ذهن او به ذهنش وارد می‌شوند، که بعضاً به آنها پدیده انفعال گفته می‌شود، نیز معمول است.اختلالات تفکر می‌توانند شامل مسدود شدن تفکر و گفتار بی نظم باشد، گفتاری که قابل فهم نیست و به سالاد واژه معروف است.علائم مثبت معمولاً به دارو پاسخ خوبی می‌دهند،و با افزایش سن بیمار کاهش می‌یابند، که ممکن است مربوط به کاهش فعالیت دوپامین با افزایش سن باشد.

علائم منفی

علائم منفی نقص در پاسخ‌های عاطفی طبیعی یا سایر فرایندهای فکری است. پنج محور شناخته شده از علائم منفی عبارتند از: کم‌عاطفگی - خشکی عاطفی و اختلال در بروز صحیح احساسات در رفتار و گفتار. آلوژیا - فقر گفتار. آنهدونیا - ناتوانی در حس‌کردن لذت. مردم‌گریزی - عدم تمایل به ایجاد روابط. بی‌انگیزگی - بی‌تفاوتی و کمبود انگیزه. از بی‌انگیزگی و آنهدونیا به عنوان نقص انگیزشی ناشی از اختلال در پردازش سیستم پاداش در مغز یاد می‌شود.پاداش، عامل اصلی ایجاد انگیزه است که به واسطه دوپامین عمل می‌کند.علائم منفی چند بعدی هستند و می‌توان آنها را به دو زیر دامنه بی‌تفاوتی و اختلال در بیان تقسیم کرد.بی‌تفاوتی شامل بی‌انگیزگی، آنهدونیا و مردم‌گریزی است. اختلال در بیان شامل کاهش ابراز عواطف و فقر گفتار است.گاهی فقر بیان هم به صورت کلامی و هم به صورت غیرکلامی توصیف می‌شود.

تحقیقات نشان می‌دهد که علائم منفی نسبت به علائم مثبت تأثیر بیشتری در افت کیفیت زندگی، ناتوانی عملکردی، و بار مسئولیتی که بر دوش دیگران است، دارند.عموماً در طول بیماری، علائم منفی پیش از علائم مثبت بروز پیدا می‌کنند و قبل از پیدایش اولین اپیزود سایکوتیک، فرد ناهمگونی‌هایی را در ابعاد مختلف علائم منفی نشان می‌دهد.بی‌تفاوتی بیش از ۵۰ درصد از موارد علائم منفی را در بیمار شامل می‌شود که بر عملکرد و کیفیت زندگی بیمار تأثیر می‌گذارد. بی‌تفاوتی به اختلال در پردازش شناختی مؤثر بر حافظه و برنامه‌ریزی رفتارهای هدفمند مربوط می‌شود.دو زیردامنه پبشنهادی برای دسته‌بندی علائم منفی، نیاز به رویکردهای درمانی جداگانه را پیشنهاد کرده‌است. فقدان تنش‌های سالم روانی، که مربوط به کاهش تجربه افسردگی و اضطراب می‌باشد، به عنوان یکی دیگر از علائم منفی ذکر شده‌است. اغلب بین آن دسته از علائم منفی که ماهیتا برخاسته از اسکیزوفرنی هستند، با نام علائم منفی اولیه، و آنهایی که از مواردی همچون: علائم مثبت، عوارض جانبی داروهای ضد روان‌پریشی، اختلال در مصرف مواد و محرومیت اجتماعی ناشی می‌شوند، که علائم منفی ثانویه نامیده می‌شوند، تمایز قائل می‌شوند. علائم منفی اولیه به دارو پاسخ ضعیفی می‌دهند و درمان آنها دشوار است. اما با یک ارزیابی درست و تمایز دادن میان انواع علائم منفی، علائم منفی ثانویه قابل درمان هستند.

از زمان معرفی مقیاس‌های قدیمی‌تر، مانند PANNS که با انواع علائم مثبت و منفی سروکار دارند، مقیاس‌هایی مختص ارزیابی وجود علائم منفی و اندازه‌گیری شدت و تغییرات آنها در بیمار، معرفی شده‌اند. این مقیاس‌ها، دو مقیاس مصاحبه ارزیابی بالینی علائم منفی (CAINS) و مقیاس مختصر علائم منفی (BNSS) هستند که به عنوان مقیاس‌های نسل دوم نیز شناخته می‌شوند. در سال ۲۰۲۰، ده سال پس از معرفی مقیاس BNSS، یک مطالعه بین‌فرهنگی با استفاده از این مقیاس، شواهد روان‌سنجی معتبر و قابل اعتمادی را برای کارایی دسته‌بندی پنج‌بعدی علائم منفی پیدا کرد. BNSS به منظور ارزیابی وجود و شدت و تغییرات پنج بعد شناخته شده از علائم منفی به علاوهٔ مورد فقدان تنش‌های سالم روانی، طراحی شده‌است. BNSS می‌تواند تغییرات ایجاد شده در علائم منفی ناشی از آزمایش‌های مداخلاتی روان‌شناختی و اجتماعی را نیز ثبت کند. همچنین از BNSS برای ارزیابی یک درمان آزمایشی بر اساس مدل غیر دوبعدی از علائم منفی، به نام SEP-363856، استفاده شده‌است. یافته‌ها از کارایی بیشتر مدل پنج بعدی علائم منفی به مدل دو بعدی حکایت می‌کنند.

علائم شناختی

اختلال‌های شناختی اولین و دائمی‌ترین علائمی هستند که در اسکیزوفرنی مشاهده می‌شوند. این علائم غالباً مدتها قبل از شروع بیماری، در مرحله پرودرم، مشخص می‌شوند و ممکن است برای اولین بار در اوایل نوجوانی یا حتی کودکی بروز یابند. آنها از ویژگی‌های محوری بیماری اسکیزوفرنی هستند اما به‌عنوان علائم اصلی، مشابه علائم مثبت و منفی، در نظر گرفته نمی‌شوند. با این حال، وجود این علائم و میزان اختلال در عملکرد توانایی‌های شناختی فرد، برای ارزیابی عملکرد فرد شاخص بهتری است. اختلالات شناختی در اولین اپیزود روان‌پریشی (FEP) بدتر می‌شوند اما سپس به حالت قبل از اپیزود برمی‌گردنند و در طول بیماری نسبتاً پایدار می‌مانند.

اختلالات شناختی منجر به نتایج منفی روانی - اجتماعی در بیمار می‌شود و ادعا می‌شود که این اختلالات با کاهش احتمالی ضریب هوشی از نرمال ۱۰۰ به ۷۰–۸۵ همراه است. نقایص شناختی ممکن است ناشی از نقص در شناخت عصبی یا نقص در شناخت اجتماعی باشد. شناخت عصبی، توانایی دریافت و به‌خاطر سپردن اطلاعات است و شامل تسلط کلامی، حافظه، استدلال، حل مسئله، سرعت پردازش و ادراک شنیداری و بینایی است. حافظه کلامی و توجه بیشترین آسیب را می‌بینند. اختلال در حافظه کلامی با کاهش سطح پردازش معنایی (ارتباط معنی با کلمات) همراه است. یکی دیگر از اختلالات حافظه، اختلال در حافظه رویدادی است. نقص در ادراک بصری که به‌طور مداوم در اسکیزوفرنی مشاهده می‌شود، نوعی اختلال در نقاب زنی معکوس بصری است.اختلالات پردازش بینایی شامل عدم توانایی درک خطاهای بصری پیچیده‌است. شناخت اجتماعی مربوط به عملیات ذهنی مورد نیاز برای تفسیر و درک خود و دیگران در دنیای اجتماع است. اختلال در شناخت اجتماعی نیز یک اختلال همراه با اسکیزوفرنی است، و برای مثال درک احساسات چهره اغلب دشوار است. ادراک احساسات چهره برای تعامل اجتماعی عادی، لازم است. اختلالات شناختی معمولاً به داروهای ضدروان‌پریشی پاسخ نمی‌دهند و مداخلات درمانی دیگری وجود دارد که برای بهبود آنها استفاده می‌شود. درمان بهبودی شناختی کمک ویژه‌ای می‌کند.

شروع

شروع بیماری معمولاً در بلوغ و اواخر نوجوانی تا اوایل دهه ۳۰ سالگی رخ می‌دهد. اوج بروز بیماری در مردان از اوایل تا اواسط دهه بیست و در زنان در اواخر دهه بیست است.شروع بیماری اغلب با سال‌های بحرانی توسعهٔ اجتماعی و حرفه‌ای فرد همراه است. شروع بیماری قبل از ۱۷ سالگی به عنوان شروع زودرس شناخته می‌شود. شروع قبل از ۱۳ سالگی، که گاهی اوقات ممکن است رخ دهد، به عنوان اسکیزوفرنی کودکان یا شروع بسیار زودرس شناخته می‌شود. در سنین بالاتر، بیماری می‌تواند در سنین بین ۴۰ تا ۶۰ سالگی رخ دهد که به عنوان اسکیزوفرنی دیررس شناخته می‌شود. شروع بیماری در بالای سن ۶۰ سال، که ممکن است تفکیک آن به عنوان اسکیزوفرنی از سایر بیماری‌ها با علائم مشابه دشوار باشد، به عنوان روان‌پریشی شبه اسکیزوفرنی بسیار دیررس شناخته می‌شود. در اسکیزوفرنی دیررس میزان بالاتری از زنان تحت تأثیر قرار می‌گیرند، شدت علائم آنها کمتر است و به دوزهای پایین‌تری از داروهای ضدروان‌پریشی نیاز دارند. بروز زودتر بیماری در مردان، بعدها با افزایش میزان بروز بیماری دز زنان پس از یائسگی متعادل می‌شود. استروژن تولید شده قبل از یائسگی اثر مهار کنندگی روی گیرنده‌های دوپامین دارد اما اثر بازدارندگی آن می‌تواند با ازدیاد عوامل ژنتیکی خنثی شود. تعداد افراد بزرگسال سن بالاتر مبتلا به اسکیزوفرنی، افزایش چشمگیری داشته‌است. تخمین زده می‌شود که ۷۰٪ از مبتلایان به اسکیزوفرنی نقص‌های شناختی داشته باشند که در اسکیزوفرنی زودرس و دیررس چشمگیرتر است.

بیماری ممکن است به‌طور ناگهانی شروع شود یا ممکن است پس از بروز آهسته و تدریجی تعدادی از علائم و نشانه‌ها، در دوره‌ای که به عنوان مرحله پرودرم شناخته می‌شود، رخ دهد. تا ۷۵٪ از مبتلایان به اسکیزوفرنی مرحله پردرم را پشت سر گذاشته‌اند. علائم منفی و شناختی در مرحله پرودرم می‌تواند ماه‌ها و حداکثر پنج سال قبل از بروز اولین اپیزود سایکوتیک به طول بیانجامد. از زمان وقوع اولین اپیزود سایکوتیک تا دریافت درمان، دوره روان‌پریشی درمان نشده (DUP) نام دارد که به به عنوان عاملی تعیین‌کننده در نتیجه عملکرد بیمار شناخته می‌شود. مرحله پرودرم مرحله پرخطر برای بروز بیماری روان‌پریشی است. از آنجا که پیشرفت مرحله پرودرم به اولین اپیزود سایکوتیک قطعی و حتمی‌الوقع نیست، اغلب اصطلاح جایگزین حالت روانی در معرض خطر (At risk of mental state) ترجیح داده می‌شود. اختلال عملکردهای شناختی در سنین پایین فرد، بر رشد طبیعی شناختی آن فرد در جوانی تأثیر می‌گذارد. شناخت و مداخله زودهنگام در مرحله پرودرم، اختلالات مرتبط با رشد آموزشی و اجتماعی را به حداقل می‌رساند و در بسیاری از مطالعات مورد توجه قرار گرفته‌است. پیشنهاد شده که ممکن است استفاده از ترکیبات ضد التهابی مانند دی-سرین از پیشرفت مرحله پرودرم به اسکیزوفرنی جلوگیری کند. علائم شناختی از علائم ثانویه علائم مثبت یا از عوارض جانبی داروهای ضد روان‌پریشی نیستند.

اختلالات شناختی در مرحله پرودرمال، پس از اولین اپیزود سایکویک، بدتر می‌شود (و پس از اولین اپیزود آنها دوباره به حالت قبل از اپیزود برمی‌گردند و سپس نسبتاً پایدار می‌مانند) که این امر اهمیت مداخله زودهنگام را نشان می‌دهد.برای به حداقل رساندن گستردگی اختلالات مرتبط با اسکیزوفرنی، تحقیقاتی برای شناسایی و درمان مرحلهٔ پرودرم بیماری به انجام رسیده‌است، که مرحله پرودرم را تا ۳۰ ماه قبل از اولین اپیزود سایکوتیک شناسایی می‌کند. درمان زودرس با رفتاردرمانی شناختی یک مداخله ایده‌آل است. علائم نورولوژیک نرم، شامل پریشانی و کاهش کیفیت توانایی کنترل حرکتی، اغلب در اسکیزوفرنی مشاهده می‌شود، که ممکن است با درمان مؤثر اولین اپیزود سایکوتیک برطرف شود.

4A بلولر

نخستین بار روان‌پزشک شهیر آلمانی یوجین بلولر بیماری اسکیزوفرنی را با وجود ۴ علامت زیر تعریف کرد: اختلالات تداعی (Association disturbance)، اوتیسم (Autism)، عاطفه سطحی (flat Affect) و دوسوگرایی (Ambivalence).

طبقه‌بندی اشنایدری

در اوایل قرن بیستم، روان‌پزشک کورت اشنایدر علائم روان‌پریشی را که وی فکر می‌کرد اسکیزوفرنی را از سایر اختلالات روانی مجزا می‌کند فهرست‌بندی کرد. این‌ها به نام «علائم درجه اول» (First-rank symptoms) یا علائم درجه اول اشنایدر معروفند. شامل ۱۱ علامت است که عبارتند از:

1. Thought insertion: اعتقاد به این که دیگران افکاری را به درون ذهن شخص وارد می‌کنند.
2. Thought withdrawal: گمان آنکه افرادی تعمداً افکار شخص را خارج می‌کنند.
3. Thought broadcasting: اعتقاد به این که افکار شخص به افراد دیگر اشاعه می‌یابند.

۴- Voice arguing: شنیدن صداهای وهم‌آوری که منتقد افکار یا اعمال شخص یا آمیزشی از صداهای وهم‌آور دیگر باشند.

1. Voice commenting: صداهایی که به فرد دستور می‌دهند.
2. Audible thoughts: فرد صدای افکار خودش را می‌شنود.
3. made feelings: احساس القای عاطفه و احساسی خاص در فرد.
4. made impulses: احساس اینکه یک نیروی خارجی «خواستن» چیزی را به فرد القا می‌کند.
5. made volition: احساس اینکه یه نیروی خارجی اعمال فرد را در جهت خاصی هدایت م