Gerinnung in der Sepsis

2024-05-31

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Zusammenspiel zwischen Abwehrsystem und Gerinnung Sepsis ist definiert als lebensbedrohliche Organdysfunktion auf Basis einer dysregulierten Wirtsantwort auf eine Infektion. Der SOFA-Score definiert die Organdysfunktion (Anstieg um mind. 2 Punkte) und inkludiert Gerinnung in Form der Thrombozytenzahl. Die Sepsis-induzierte Koagulopathie (SIC) ist ebenfalls gekennzeichnet durch eine Dysregulation eines physiologischen Systems, in diesem Fall des Gerinnungssystems, welches im Normalfall mithilft, Infektion u...

Zusammenspiel zwischen Abwehrsystem und Gerinnung

Sepsis ist definiert als lebensbedrohliche Organdysfunktion auf Basis einer dysregulierten Wirtsantwort auf eine Infektion. Der SOFA-Score definiert die Organdysfunktion (Anstieg um mind. 2 Punkte) und inkludiert Gerinnung in Form der Thrombozytenzahl.
Die Sepsis-induzierte Koagulopathie (SIC) ist ebenfalls gekennzeichnet durch eine Dysregulation eines physiologischen Systems, in diesem Fall des Gerinnungssystems, welches im Normalfall mithilft, Infektion und Inflammation zu begrenzen. Wenn diese Dysregulation nicht kontrolliert wird, kann die SIC in eine disseminierte intravasale Gerinnung (DIC) fortschreiten.

Das Zusammenspiel (Crosstalk) der unspezifischen Abwehr (innate immunity) und der Hämostase imponiert als „Immunothrombose“. Einige Eckpunkte der Entstehung der SIC sind: Tissue Factor Expression auf Monozyten oder Mikrovesikeln im Plasma, gerinnungsaktivierende NETs (neutrophil extracellular traps) von neutrophilen Granulozyten (negativ geladen -> Kontaktaktivierung); PAMPs (pathogen-associated molecular patterns) und DAMPs (damage-associated molecular patterns), die per se gerinnungsaktivierend wirken; eine ausgeprägte Endotheliopathie mit Verlust endogener antithrombotischer Mechanismen; und ein fibrinolytischer Shutdown. All diese Aspekte sind Mitverursacher der septischen Organdysfunktion.

Zum „Reinfuchsen“ in die detaillierte Pathophysiologie zum besseren Verständnis einiger experimenteller Therapieansätze eignet sich:

• Williams B et al. Sepsis-Induced Coagulopathy: A Comprehensive Narrative Review of Pathophysiology, Clinical Presentation, Diagnosis, and Management Strategies. Anesth Analg. 2024 Apr 1;138(4):696-711. doi: 10.1213/ANE.0000000000006888.

Die SIC ist noch nicht durch klinisch sichtbare Symptome gekennzeichnet, aber oftmals sieht man im Labor Anzeichen für eine Koagulopathie: Thrombozytopenie, ein erhöhtes Fibrinogen (CAVE: Fibrinogen ist ein Akutphase-Protein und in der Inflammation normalerweise deutlich erhöht, sodass “normale”/rückläufige Werte in Abwesenheit einer anderen plausiblen Erklärung bereits den klinischen Verdacht einer SIC begründen sollten), reduzierte Antithrombin III Aktivität und erhöhtes D-Dimer. Verschiedene Scores können zur Unterstützung in der Diagnostik/Risikoabschätzung genutzt werden (Bspw. ISTH-DIC oder ISTH-SIC).

Das Wissen über die Pathophysiologie der Sepsis und SIC wächst stetig. Jedoch blieb der Erfolg neuer, und in erster Linie auf Antikoagulation ausgerichteter Therapieansätze (ATIII, APC, TFPI, Thrombomodulin) aus, wobei in bisherigen Trials relativ unselektierte Kollektive therapiert wurden.
Hier ist in den nächsten Jahren sicherlich mit spannender Forschung und Wissensgewinn zu rechnen, es müssen die Patient:innen-Kollektive, die potenziell profitieren können und ebenso der ideale Zeitpunkt der Intervention im Krankheitsprozess identifiziert werden - Stichwort Präzisionsmedizin.

Die Surviving Sepsis Campaign 2021 gibt bezüglich Gerinnungsmanagement nur wenige konkrete Empfehlungen ab: empfohlen ist eine pharmakologische Thromboseprophylaxe mit LMWH (sofern keine Kontraindikation). Weiters wird ein restriktives Transfusionsregime und eine an der Klinik orientierte, bedarfsadaptierte, gezielte Gerinnungstherapie empfohlen (analog zu anderen intensivmedizinischen Krankheitsbildern; cave: KEINE Laborkosmetik!). Somit bleibt die bis heute einzige Therapie der SIC eine konsequente und leitliniengerechte Basistherapie der Sepsis (Kreislaufstabilisierung, Antibiotika, Fokussanierung).

“It is ironic that with the massive increase in our basic understanding of the science of sepsis, and the billions of dollars spent to implement these basic science gains, it has been early recognition and the wide-spread integration of best clinical practices that has been primarily responsible for the progressive reduction of in-hospital mortality to sepsis.” 

(Mira JC, Gentile LF, Mathias BJ, Efron PA, Brakenridge SC, Mohr AM, Moore FA, Moldawer LL. Sepsis Pathophysiology, Chronic Critical Illness, and Persistent Inflammation-Immunosuppression and Catabolism Syndrome. Crit Care Med. 2017 Feb;45(2):253-262. doi: 10.1097/CCM.0000000000002074. PMID: 27632674; PMCID: PMC5243156.) 

Punchlines:

Das in der Sepsis auftretende Zusammenspiel zwischen Abwehr und Hämostase imponiert als „Immunothrombose“
Die SIC ist gekennzeichnet durch eine überschießende Gerinnungsantwort auf eine Infektion
Die SIC ist häufig klinisch diskret und kann in eine offene DIC fortschreiten
Auf pathophysiologischen Überlegungen und Tierexperimenten basierende Therapieansätze der SIC haben sich in den klinischen Studien bisher nicht bewährt
Die derzeit beste Therapie der SIC ist eine konsequente und leitliniengerechte Therapie der Sepsis

Ein weiteres praxisnahes Paper zu Koagulopathien (inkl. SIC) bei Intensivpatient:innen:
Helms J et al. How to manage coagulopathies in critically ill patients. Intensive Care Med. 2023 Mar;49(3):273-290. doi: 10.1007/s00134-023-06980-6.

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