[פרות קדושות] פרק 43. הכול מוח: למה מחלת האלצהיימר עלולה למוטט את העולם המערבי

 אלצהיימר – מחלת המוח שאין לה היום מרפא תפגע באחד מכל שניים מאלה מבינינו שיחצו את גיל 80. מה נצליח להבין מהבשורה הקשה שיעביר לנו הרופא המטפל כשזה יקרה ומה יהיה צפוי לנו בהמשך הדרך אל האובדן המוחלט של התודעה? למה "אלצהיימר" מפחיד יותר מ"סרטן" ואף על פי כן אנחנו לא שומעים על חולי אלצהיימר ששמו קץ לחייהם?

מה ההבדל בין נטייה לשכחה לבין דמנציה ואיך בודקים את מצבו הקוגניטיבי של מראיין הפרק הזה? וגם, איך אפשר להתאהב בראש ממשלה מכהן שעבר אירוע מוחי, וכיצד עושים לו אבחון מנטלי?

 שיחה עם חוקר המוח פרופסור תמיר בן-חור על מסתרי המוח האנושי ההולכים ונחשפים, אף שלא גרדנו את קצה גבולם, על מחלות פסיכיאטריות ועל תקוות מחקריות גדולות למציאת מרפא ועל תופעה סמי-פסיכוטית אחת שאין לה תקנה – התאהבות.

האזינו, שפטו ושתפו!

להאזנה:

תמונה ראשית: "בלי מילים", תום גל

מוסיקה: שירה ויזל

עריכת וידאו: אריאל טמיר

בשבוע שעבר הלך לעולמו אסף אגין ז"ל, חולם ולוחם תקומת ישראל, שהיה אורחנו בפרק 40 הקרב האחרון של אסף אגין להצלת מיתוס דוד מול גולית.

אגין בן ה-17 נלחם בקרבות עמק הירדן בתש"ח ואיבד שם רבים מחבריו. בהמשך הפך לחוקר המלחמה וללוחם ללא חת במיתוס הרבים נגד מעטים (כלומר שהמעטים היו דווקא הערבים), שרוב חוקרי מלחמת העצמאות כיום תומכים בו. נפגשנו בביתו על הרכס מעל המושבה יבנאל מספר פעמים וראיתי לפני אדם שהחולי עושה בו שמות אך בכוחות אחרונים הוא נלחם להציג את האמת שלו על יחסי הכוחות במלחמה. למה זה כ"כ חשוב לך? שאלתי אותו. בגללם, הוא ענה. יהי זכרו ברוך!

תמלול פרק 43. הכול מוח: למה מחלת האלצהיימר עלולה למוטט את העולם המערבי

25 באוגוסט 2019

מאת: יזהר באר

מהאלים אין לנו מה לפחד, בקשר למוות אין לנו מה לדאוג, את הטוב קל להשיג, את הנורא קל לשאת (אפיקורוס)

 אלצהיימר – מחלת המוח שאין לה היום מרפא תפגע באחד מכל שניים מאלה מבינינו שיחצו את גיל 80. מה נצליח להבין מהבשורה הקשה שיעביר לנו הרופא המטפל כשזה יקרה ומה יהיה צפוי לנו בהמשך הדרך אל האובדן המוחלט של התודעה? למה "אלצהיימר" מפחיד יותר מ"סרטן" ואף על פי כן אנחנו לא שומעים על חולי אלצהיימר ששמו קץ לחייהם?

מה ההבדל בין נטייה לשכחה לבין דמנציה ואיך בודקים את מצבו הקוגניטיבי של המראיין בפרק הזה? וגם, איך אפשר להתאהב בראש ממשלה מכהן שעבר אירוע מוחי, וכיצד עושים לו אבחון מנטלי?

פרופסור תמיר בן־חור הוא מנהל האגף לרפואת המוח, שמאגד את תחומי הנוירולוגיה, הנוירו-כירורגיה והפסיכיאטריה במרכז הרפואי הדסה ובפקולטה לרפואה של האוניברסיטה העברית בירושלים. לפני 14 שנה הגיע אל חדר המיון בהדסה פציינט שובה לב במיוחד, שאותו לא ישכח.

 ***

בזמן אשפוזו של ראש הממשלה לשעבר אריאל שרון אתה היית באיזה תפקיד בבית החולים?

 בן־חור: אריאל שרון הגיע לבית חולים ב-18 בדצמבר 2005, כשאני הייתי אז 18 ימים בדיוק מנהל המחלקה הנוירולוגית בהדסה.

 ואז הוא הגיע אליך?

בן־חור:  הוא הגיע לחדר מיון ומטבע הדברים אני הגעתי מיד לבית החולים והייתי שותף לטיפול בו…

במהלך הטיפול, אפשר להגיד, התאהב פרופסור בן-חור בפציינט שלו:

  אפשר אולי להתווכח על הדעות הפוליטיות שלו אבל ברמת האינטראקציה של אחד על אחד – הוא היה אדם מקסים. שובה לב. הוא הגיע לחדר המיון עם קושי בדיבור, עקב הפרעה בתפקודי שפה שחלפה. מטבע הדברים היה צריך לעשות לו בדיקה לתפקודים מנטליים וקוגניטיביים. בתקשורת בלבלו אז דברים, קראו למצב הזה "בלבול". הוא לא היה מבולבל, אלא היה לו ליקוי בתחום קוגניטיבי אחד של תפקודי שפה, שחלף אחרי זמן לא רב. כשבדקתי אותו רציתי לראות מה מצב הזיכרון, מהירות התגובה, זריזות וגמישות מנטלית וכולי וזה לא פשוט לבדוק ראש ממשלה.

אז ידעתי וזכרתי שהוא הכיר את אבי זכרונו לברכה, שהיה המפקד של המערך הרפואי בפיקוד דרום בזמן מלחמת יום הכיפורים ואריאל שרון, שהיה מגיע לבית החולים סורוקה לביקורי פצועים הכיר מאז את אבי. עברו הרבה מאוד שנים מאז שהם נפגשו או דיברו ואז שאלתי את ראש הממשלה "אז אולי אתה זוכר את אבי?"

והוא אמר לי:"רגע, אתה בן חור? בוודאי שאני זוכר, נחום!"

זה לקח לו חלקיק של שנייה לשלוף את השם ואת ההקשר של אבי. זה היה אחד המבחנים שהוא עבר בהצלחה יתרה, עם שליפה מאוד מהירה של השם, של ההקשר, של הזיכרון, אחד הביטויים לכשירות המנטלית שהייתה לו.

 יכולת לשחרר אותו בשקט?

 בן־חור: בהחלט.

 מה בעצם היה הטריגר שאפשר לו להיזכר, אמרת לו את שם משפחתך?

 בן־חור:  כן.

זאת אומרת, דרך שם המשפחה שלך הוא זכר את האיש שאיתו היתה לו אינטראקציה כ-40 שנה לפני כן?

 בן־חור:  30 שנה קודם…

 הם לא שמרו על קשר לאורך שנים?

 בן־חור: לא. בשלב הזה אבי כבר נפטר כמה שנים עוד קודם ואני לא מתאר לעצמי שהיתה איזושהיא הזדמנות שהשם שלו עלה אצלו באופן תדיר. היה ברור שהרבה מאוד שנים הם לא היו בקשר.

***

 אז זה באמת אולי טריגר נוח בשבילנו לצלול קצת פנימה למסתורי המוח לא רק של ראש הממשלה אלה של המוח הפרטי שלנו. לאחד הנושאים שאתה עוסק בהם בחקר המוח יש השלכות  על הנושא שמעניין כמעט כל אדם על הגלובוס, בעיקר בעידן הזה שיש בו אריכות חיים הולכת וגדלה – מחלת האלצהיימר. אתה יכול להגיד להדיוט כמוני מה זה אלצהיימר?

 בן־חור: אז באמת נתחיל ראשית אולי במושגים והגדרות; המושג הרחב יותר הוא "דמנציה". אנשים לפעמים לא מבינים מה ההבדל בין "אלצהיימר" ל"דמנציה". אז דמנציה זה המושג הרחב, שמתייחס למצב קליני של ירידה בתפקודים קוגניטיביים של אנשים. מה זה תפקודים קוגניטיביים? זה מגוון יכולות שונות שקשורות בזיכרון, בניווט ותפיסת המרחב, תכנון, הוצאת דברים מן הכוח אל הפועל, תפקודי שפה, פירוש ופיענוח של גירויים ויזואליים מורכבים…

יש טריטוריות קוגניטיביות רבות והקבוצה שלהמחלות הדמנטיות הן מחלות שיש בהן פגיעה מוחית שגורמת ירידה בזיכרון ובתפקודים קוגניטיביים אחרים. המחלה שהיא הגורם הנפוץ ביותר לדמנציה היא מחלת האלצהיימר. וזאת מחלה ספציפית, מחלה ניוונית של המוח שיש לה פתולוגיה מוחית מאוד ייחודית, שמבדילה אותה מדמנציות אחרות.

המחלה מתחילה בשקיעה של חלבון במוח בצורה פתולוגית, חלבון שנקרא עמילואיד. השקיעה הזאת של החלבון מתחילה רצף או שרשרת של שינויים פתולוגיים אחרים של המחלה שבסופו של דבר מביאה להתנוונות של תאי מוח וביחד עם ההתנוונות הזאת מאבדים את אותם תפקודים קוגניטיביים של זיכרון ושל יכולות מנטליות אחרות.

פרופסור תמיר בן-חורין

 העיסוק האקטואלי ההולך וגובר באלצהיימר על כל השלכותיו הרפואיות, החברתיות והמשפחתיות נובע בעיקר מהתארכות תוחלת החיים?

 בן־חור: אין ספק שזה הגורם המשמעותי ביותר. השכיחות של מחלת האלצהיימר עולה עם הגיל. זקנה ואלצהיימר זה שני דברים שונים; זקנה זאת לא מחלה אבל בזקנה יש יותר מחלות ויש קשר מובהק בין גיל לבין הסיכוי לחלות במחלת האלצהיימר. אנחנו אומרים באופן גס שאחרי גיל 60 השכיחות של מחלת אלצהיימר מכפילה את עצמה כל 5 שנים.

לכן השכיחות עולה עם הגיל בצורה כזאת שסביב גיל 85 קרוב ל 40 או 50 אחוז מהאוכלוסייה סובלים מאלצהיימר, או מרמה כזאת או אחרת של דמנציה.

אין ספק שההזדקנות של האוכלוסייה היא פקטור מאוד מרכזי בשכיחות שהולכת ועולה של המחלה הזאת בצורה כזאת שהצפי הוא שבתוך שני עשורים מספר חולי האלצהיימר יהיה כל כך גדול שהעול הכלכלי, הסוציאלי והרפואי יהיה כל כך גדול, שאין מדינה, אין חברה, אין כלכלה שיוכלו להתמודד עם זה. לכן זה כל כך חשוב למצוא פתרונות למחלה, פתרונות שהם לאו דווקא מאריכים תוחלת חיים אלא משפרים את איכות החיים בתוך תוחלת החיים הצפויה על-ידי פתרונות שמקטינים את ההארעות של המחלה.

כשאתה אומר לאדם שהוא לא מתוך המערכים הרפואיים שהסיבה לאלצהיימר זה שקיעה של חלבון מסוים וכדומה זה לא אומר לו כלום. מה קורה באמת עם אנשים שלוקים עם הגיל באלצהיימר? הבעיה היא תורשתית? ביולוגית? מהו התהליך שעליו אתה יכול לומר שאדם איקס יחלה באלצהיימר ופלוני יגיע לגיל 90-95 ויהיה צלול?

בן־חור: באופן גס אנחנו מחלקים בין גנטיקה לסביבה, מבחינת ההשפעה שלהן על מחלות שונות, אלצהיימר לא שונה מהבחינה הזאת ממחלות אחרות, ואנחנו אומרים שזה בערך 50% גנטיקה 50% סביבה. המחקר בשנים האחרונות הביא לשיפור מאוד משמעותי בהבנה של אותה אינטראקציה בין סביבה לגנטיקה. למה הכוונה? גם אם יש לנו גנים רעים, נאמר,שגורמים להצטברות של אותם חלבונים ולהתפתחות של אותם שינויים פתולוגיים שקשורים במחלת אלצהיימר עכשיו נכנסים לתמונה הגורמים הסביבתיים שהם משפיעים האם השינויים הפתולוגיים האלה יתבטאו באמת במחלת מוח עם ניוון של המוח והתפתחות של דמנציה.

אנחנו מבינים יותר ויותר את הקשר בין גורמי סיכון למחלות לב וכלי דם; תזונה לקויה, פעילות גופנית, עיסוק קוגניטיבי, השכלה טובה, זיהומים שונים – שכל אלה גורמים סביבתיים שניתנים לשינוי. כך, שגם אם יש לנו מוח שהוא מועד לפורענות מבחינת הנטייה שלו לאלצהיימר אנחנו יכולים על ידי מניעה של אותם גורמים סביבתיים למנוע או לפחות לדחות באופן משמעותי את ההתפתחות של המחלה.

כשאתה אומר 50% של השפעה סביבתית זה נשמע כמכיל בתוכו פוטנציאל דרמטי. אתה יכול להגיד אם יש איזשהו מחקר שמלמד על גורמים סביבתיים כמו, משפחה, בדידות, דיכאון, סטרס, שיכולים לעודד או להוביל לאלצהיימר?

 בן־חור:  בהחלט. הגורמים האלה נמצאו קשורים בסיכון לחלות באלצהיימר. אנשים עם הפרעות שינה הם מועדים לפורענות, אנשים שסובלים מדיכאון כרוני הם מועדים לפורענות ומהבחינה הזאת גם חסר או חסך בגורמי תמיכה פסיכו-סוציאליים הם כולם גורמים שהופכים אנשים מועדים לפורענות ומגבירים את הסיכון לחלות במחלה.

אתה יכול לדבר ספציפית אם יש הבדל בין אנשים שהם נשואים, בעלי משפחה, עם ילדים, לעומת אנשים בודדים, גלמודים, או אלמנים ואלמנות, בסיכוי שלהם לפתח אלצהיימר?

 בן־חור: הבדידות היא גורם סיכון משמעותי לתחלואה באופן כללי, במחלות מסוגים שונים. ישנם מחקרים שמראים על תחלואה ותמותה יותר גבוהים אצל אנשים הסובלים מבדידות לעומת אנשים שיש להם מערכת תמיכה טובה.

אלה מחקרים שמאששים בצורה חד משמעית את הקורלציה בין הדברים?

בן־חור:  כן. הקורלציה היא לא אחד לאחד. זה לא אומר שכל מי שסובל מדיכאון, שכל מי שבודד וכל מי שיש לו מחלת לב יפתח גם אלצהיימר. כל אלה הם גורמי סיכון שמעלים את הסיכון ומעלים את השכיחות של המחלה.

***

פה ושם אנחנו נתקלים מדי פעם במאמרים: "החלים מאלצהיימר", או "הצליח להירפא מאלצהיימר". יש דבר כזה, או שמדובר בפייק ניוז?

בן־חור: לא! התשובה היא מאוד פשוטה וברורה, לא! אתה באמת מעלה סוגיה מאוד חשובה. אחד הדברים שהבנו בשנים האחרונות מתוך התפתחויות בהבנת הבסיס המדעי של המחלה, שבשלב של אבחון המחלה קצת איחרנו את הרכבת.

זה ברור שלפחות בכלים שאנחנו מפתחים היום, או שאנחנו חושבים שיהיו זמינים בעתיד הנראה לעין, שלב האבחון הוא כנראה קצת מאוחר. אנחנו צריכים לתפוס את המחלה מספיק מוקדם לפני שיש לה ביטוי קליני משמעותי כדי שיהיה איזה שהוא סיכוי שנצליח לעצור אותה, למנוע אותה מלהחמיר או בוודאי לנסות לעשות איזה שהיא רברסיה של המצב ולשפר את התפקוד הקוגניטיבי.

דיברנו קודם על אותו חלבון עמילואיד ששוקע במוח – אנחנו יודעים היום שהחלבון שוקע במוח כמעט 20 שנה לפני שהמחלה מתבטאת באופן קליני. כך שיש לנו, לכאורה, חלון הזדמנויות של 20 שנה להתערב ולמנוע את אותה שרשרת של תהליכים שגורמים בסופו של דבר לדלדול המוח ולאיבוד זיכרון ותפקודים קוגניטיביים אחרים.

אתה אומר שהתחלנו מאוחר, אבל מה מונע בעדנו היום להתחיל לבדוק אנשים שנמצאים בגיל המתאים?

בן־חור: אין ספק שזה המפתח לפיתוח תרופות. יש היום דרך לעשות מעין אבחון מוקדם על ידי מיפוי מוח. מיפוי עושים במכון לרפואה גרעינית והוא מזהה את השקיעה של העמילואיד במוח. וכשאנחנו רואים את זה אז אנחנו יודעים שזה אדם שהוא מועד לפורענות. אבל אנחנו לא יודעים מתי זה יקרה. זה יכול לקרות מחר, זה יכול לקרות בעוד 20 שנה, ויכול להיות שזה לא יקרה בכלל. אנחנו רק יודעים שאדם זה הוא בסיכון גבוה. הנקודה היא שהבדיקה יקרה והיא לא יכולה לשמש כבדיקת סקר על כלל האוכלוסייה כדי לזהות מי באמת מועד לפורענות. אנחנו רוצים לזהות את האנשים בדרך שהיא מספיק זולה כך שאפשר לעשות סקר על כלל האוכלוסיה לזהות את האנשים בסיכון, ובקרב אלה אפשר יהיה להתערב. אולי לא צריך 20 שנה קודם, אולי מספיק שנה, שנתיים או שלוש קודם כדי למנוע את התפתחות המחלה. באמת, חלק ניכר מן המחקר שנעשה היום מנסה לכוון לנקודת הזמן הזאת גם מבחינת זיהוי ואבחון מוקדם וגם מתוך הבנה שזאת נקודת הזמן שצריך להתערב כדי למנוע את הופעת המחלה או לפחות לדחות את הופעת המחלה באופן משמעותי.

 אז מה זה אומר, להתחיל לבדוק בני 40?

 בן־חור:  אנשים בעשור השישי והשביעי זאת האוכלוסיה שהיינו רוצים לעשות סקר מוקדם שלה רק שאין לנו היום עדיין את הדרך, את הכלי, את אותו מבחן שהוא יהיה מספיק פשוט ומספיק זול בשביל לעשות את הסקר…

יש מקומות בעולם שזה נעשה? אנשים בעלי יכולת כלכלית עושים את זה?

בן־חור: אנשים בעלי יכולת כלכלית יכולים לעשות את המיפוי, אבל אמרנו שהמיפוי לא אומר לנו האם ומתי תהיה המחלה. מיפוי רק אומר לנו שאדם הוא מועד לפורענות.

 איך זה נעשה? מדובר בסי.טי של המוח?

בן־חור: זה מיפוי ברפואה גרעינית; מזריקים לדם חומר רדיואקטיבי, בצורה מאוד קלה, שלא פוגעת, והחומר חודר למוח ונקשר לאותו חלבון ששוקע במוח, ואז אנחנו יודעים לפי התגובה האם יש שקיעה של החלבון הפתולוגי במוח.

מה רואים?

בן־חור: המחשב יודע לפענח את זה ולהגיד…

זאת לא תמונה ויזואלית?

בן־חור: המיפוי נותן תמונה ויזואלית עם האנטומיה הבסיסית של המוח והפעילות הרדיואקטיבית של חומר הבדיקה שהוזרק ושנקשר לרקמת המוח מתורגמת על ידי המחשב לצבע. לפי עוצמת הצבע ומיקומו אנחנו יודעים אם יש שקיעה משמעותית, או לא, של חלבון העמילואיד במוח.

שזה יכול להיות מפחיד מאוד לבעל הדבר לראות תמונה כזאת…

בן־חור:  כן. הבדיקה קיימת היום והיא בשימוש מחקרי מכיוון שיש פה…

אפשר להיכנס לסטרס ולקבל אלצהיימר רק מזה…

בן־חור:  כן (צוחק), מצד אחד חייבים אבחון מוקדם בשביל לפתח תרופה מצד שני, אין טעם לעשות אבחון מוקדם אם אין לנו תרופה…

 אין עדיין תרופה כזאת?

בן־חור: עדיין אין לנו תרופה שעוצרת או שמונעת את המחלה…

יש מישהו שעובד על זה? זאת יכולה להיות המצאה של מיליון… מיליארד… ביליון דולר… ההמצאה של המאה, לא?

בן־חור:  ללא ספק, ויש הרבה מאוד קבוצות מחקר וחברות פארמה, שעובדות ומנסות לפתח תרופה. יש התקדמויות ברמה שמבינים היום יותר טוב לאן לכוון. אני יכול לתת לך דוגמה; מוסכם על ידי רוב החוקרים שהדבר הראשון שקורה במוח זה באמת אותה שקיעה של חלבון העמילואיד. זה דבר שיודעים אותו כבר שנים רבות ולכן פיתחו תרופות שתפקידן היה למנוע את שקיעת החלבון. פיתחו תרופות חכמות מסוגים שונים, ראשית תרופות שניסו להתערב באותם תהליכים ביוכימיים מולקולריים שקשורים בייצור של החלבון הפתולוגי. בשנים האחרונות פותחו שיטות אימונולוגיות, כמו למשל נוגדנים שמגיעים למוח וקושרים את החלבון הזה ומנקים את המוח מהחלבון במחשבה שאם נמנע את שקיעת חלבון אז נמנע את הופעת המחלה. השקיעו בזה מאות רבות של מיליוני דולרים אם לא יותר מכך. חברות הפארמה היו כמובן מעוניינות בדבר הזה כי זה בלוקבסטר (שובר קופות) שיכניס להן הרבה מאוד מיליארדים של דולרים. כל הניסויים הקליניים האלה נכשלו.

אחת הסיבות שהניסויים נכשלו זה שנתנו אותם מאוחר. כי לא היה גילוי מוקדם. לא השתמשו במיפוי וגם המיפוי הוא לא מספיק טוב כי המיפוי לא אומר לנו אם אותו אדם שהמיפוי שלו יצא חיובי הוא יחלה מחר או שהוא יחלה בעוד עשר שנים. אז אי אפשר ללמוד מהמיפוי במי אנחנו רוצים באמת לטפל.

הסיבה שנייה שהם נכשלו, מכיוון שברור היום שהשקיעה של החלבון הזה היא אולי האירוע הראשון, זה הטריגר, אבל אחר-כך נכנסים לתמונה עוד גורמים נוספים אחרים שהם כבר רצים, אפשר לומר, באופן עצמאי. גם אם הוצאתי את החלבון הרע הזה אולי לא עצרתי את המחלה כי זה כבר הפעיל שרשרת של דברים וה"פיצוץ" כבר התרחש גם אם הסרתי את אותו טריגר ראשוני. ברור לנו היום שאנחנו צריכים לפתח תרופות שאולי הן לא כל כך ממוקדות כנגד החלבון הזה אלא פועלות כנגד מנגנונים רחבים יותר של יצירת הנזק המוחי.

יש הרבה מעבדות בעולם שעובדות על זה. אני משוכנע שזה רק עניין של זמן שטיפולים ותרופות כאלה יכנסו. בעשורים הקרובים. זה כבר לא מעבר להרי החושך. אנחנו מבינים יותר ויותר ויש מקום לאופטימיות שהדברים האלה יכנסו.

תמיר בן-חור

 אם יש השפעה כזאת של גורמים סביבתיים אז השאלה שלי – אדם שנמצא בסיכון או שהוא כבר בתוך תהליך של כניסה לשרשרת הזאת שאתה מדבר עליה, שמובילה לאלצהיימר –אם הוא ישנה את הרגלי החיים שלו באופן דרמטי, יתחיל לעסוק בספורט, ישנה תזונה, ישנה את אורח החיים, האם הוא יוכל לעכב או לשנות את גורלו במובן הזה?

בן־חור: ראשית, אנחנו חושבים שכן. אורח חיים בריא על כל מרכיביו זה כבר התערבות שיש בידינו כדי למנוע או לדחות את המחלה באופן משמעותי. זו לא פירוטכניקה מאוד גדולה, אלה דברים מאוד בסיסים של אורח חיים בריא. אבל אז מגיע אותו מטופל למרפאה שלי ואומר: 'תראה, אבי חלה באלצהיימר ואמי חלתה באלצהיימר ואני חושש שזה יקרה גם לי'.

ואומרים לו: 'תראה, אנחנו יכולים לעשות מיפוי, זה יעלה לך הרבה כסף אבל יש הרבה דברים שאתה יכול לעשות כדי למנוע את המחלה. תעשה ספורט ותקרא הרבה, אל תסתכל כל כך בטלוויזיה – תשקיע בקריאה, זאת פעילות קוגניטיבית הרבה יותר טובה, תשפר את התזונה שלך – תזונה ים-תיכונית בריאה, תטפל בגורמי הסיכון הוסקולרי (כלי דם) שלך, כמו לחץ דם, סוכר והכולסטרול ותוריד את המלחים ותשפר את איכות השינה שלך – יש אנשים עם דום נשימה בשינה וכולי וכולי וכולי.

ואז הוא אומר לי: 'עזוב אותך מהדבר הזה, אין לך איזו תרופה בשבילי?'

זאת המציאות. זאת משימה לא פשוטה לאנשים לעמוד בה.

***

המחלה הזו שנקראת "אלצהיימר", כמה שנים היא ידועה, מוגדרת ומקובלת כמחלה?

בן־חור: אלואיס אלצהיימר היה נוירו-פתולוג גרמני, שתיאר את המחלה לפני למעלה ממאה שנה על מטופלת שהייתה מאושפזת במוסד לחולי נפש ונפגעי נפש – אז לא הבדילו בין המחלות השונות, בין מחלות הנפש למחלות הנוירו-דגנרטיביות (כמו פרקינסון, אלצהיימר, ALS וכדומה) – כולן הוכנסו תחת סל אחד. הוא זיהה שמשהו אצל הבחורה הזאת שונה משאר מחלות הנפש הרגילות שהוא ראה. כשהיא נפטרה הוא לקח את המוח שלה וחקר אותו מבחינת השינויים הפתולוגים שבו ותיאר את השינויים הפתולוגים הספציפיים של מחלת האלצהיימר, שנקראה על שמו.

מאז התרבות הרפואית השתנתה וקוראים למחלות על שמות החולים ולא על שמות הרופאים.

בעצם מה היה לפני כן?

בן־חור: עד אז קראו לזה דמנציה. אבל גם הסכיזופרניה – המוגדרת מחלת נפש, היא כנראה גם מחלת מוח לכל דבר – הצרפתים קראו לה "דמנציה פריקוקס" (דמנציה מוקדמת). אנשים עם סכיזופרניה פיתחו דמנציה מוקדמת והרפואה אז פשוט הכניסה את הכל תחת סל אחד ולא ידעה לגמרי להבדיל בין המחלות השונות, לאורך החצי השני של המאה ה-19 ותחילת המאה ה-20…

אגב, אלויס אלצהיימר עצמו סבל מעודף משקל, הוא אהב לעשן, היו לו גורמי סיכון לא מטופלים והוא נפטר בגיל צעיר, פחות או יותר כמו אותה מטופלת שעליה הוא תיאר את המחלה. הוא לא טיפל בגורמי הסיכון שלו. לו הוא היה חי היום ומטפל כמו שצריך בגורמי הסיכון האלה הוא היה חי חיים הרבה יותר ארוכים ובריאים.

 אבל הוא לא חלה באלצהיימר?

בן־חור:  לא.

אז בעצם, איך נעשית היום האבחנה הרפואית, איך רופא קובע שהמטופל סובל מאלצהיימר ולא מדמנציה רגילה? דרך הזיהוי של החלבון?

בן־חור: אנחנו עורכים בדיקה קוגניטיבית – מבחנים נוירו-פסיכולוגיים, שבהם אנחנו בודקים את התפקודים הקוגניטיביים; זיכרון וריכוז ותפקודים ניהוליים ותפקודי נביגציה (התמצאות), תפיסת מרחב ועיבוד ראייתי גבוה ותפקוד שקוראים לו praxis – לא ניכנס לכל המושגים… אנחנו עורכים מבחנים נוירו-פסיכולוגיים ואנחנו רואים אם יש בהם פגיעה.

הרבה אנשים מגיעים למרפאה ושואלים: 'אני לא זוכר כל כך טוב ואני צריך לרשום כל דבר, האם יש לי אלצהיימר?' אנחנו בצורה לא רעה יכולים על-ידי הבדיקה הקלינית להגיד האם השינויים הקוגניטיביים שאנחנו רואים הם שינויים נורמאליים של הגיל כפי שקורה לכולנו. עם הגיל ה-processing- עיבוד המידע נעשה איטי יותר, היכולת שלנו לשלוף מידע שהוא אגור במוח שלנו אבל כשאנחנו צריכים לשלוף – לשלוף שמות, לשלוף מושגים, לשלוף פרטי מידע מהזיכרון אז השליפה הזאת הופכת להיות קשה יותר. זה תהליך נורמאלי של התבגרות והזדקנות, ואנחנו יכולים בהצלחה די טובה להעריך האם הקושי הוא קושי נורמאלי של אדם בריא שהתבגר או שבאמת יש ירידה קוגניטיבית שאני קורא לה עכשיו מחלה –  מחלה דמנטית ולפי פרופיל הקוגניטיבי אני יכול להגיד: זה פרופיל קוגניטיבי שמתאים למחלת אלצהיימר, או זה פרופיל קוגניטיבי שמתאים למחלות אחרות שגורמות לדמנציה.

 אבחנה של אלצהימר יכולה להתבצע רק על ידי מבחן קוגניטיבי?

בן־חור: בראש ובראשונה על ידי מבחן קוגניטיבי. בצילום C.T Scan ו- MRI פשוט לא רואים את המחלה. בוודאי, שבסופו של דבר המוח מתנוון ורואים דלדול משמעותי בנפח המוח, אבל ברמה הפרטנית אין קורולציה טובה. לפעמים, אנחנו רואים אנשים שבהדמיה רואים מוח שנראה בנפח תקין והם כבר סובלים מדמנציה מתקדמת למדי, ולפעמים ההפך, אני רואה אנשים שבצילום יש דלדול ברקמת המוח אבל התפקוד הקוגניטיבי שלהם תקין לגמרי והם בריאים.

 איך אתה מסביר את הדיסונאנס הזה?

בן־חור: באותה מורכבות ביולוגית באמת אין התאמה של אחד לאחד בין הנפח לבין הקוגניציה.

 איזו בשורה יותר קל לקבל; 'יש לך, או לבן משפחתך, נטייה לדמנציה, או דמנציה', או שאתה בא ואומר; 'רבותיי יש לו אלצהיימר'?

בן־חור:  באופן פרקטי זה אותו הדבר. זה לא משנה. המילה 'אלצהיימר' נשמעת הרבה יותר 'מיתולוגית' ומפחידה. אנשים מכירים את השם הזה ולכן הם יותר נוטים לקבל את החדשות הרעות באמירה 'יש לך התחלה של דמנציה', כי זה לא נשמע כל כך מפחיד.

מה יותר מפחיד אנשים, כשמבשרים שיש להם סרטן או כשמבשרים שיש להם, או לבן משפחתם, אלצהיימר?

בן־חור:  שאלה קשה… (צוחק) זה מאוד תלוי באדם ובמערכת הערכים והתפיסות שלו. ישנם אנשים שהמושג סרטן הוא כל כך מפחיד בעיניהם והמושג דמנציה ואלצהיימר פחות מפחיד בעיניהם אז הבשורה של סרטן תהיה הרבה יותר קשה. להרבה אנשים אחרים המחשבה של איבוד הזיכרון והזהות תהיה הרבה יותר קשה, במיוחד כשאין לנו היום טיפול לזה ובסרטן הרפואה התקדמה מאד ואחוז הריפוי והיכולת לעצור את המחלה או להרוויח זמן הרבה יותר טובים ויש שמה מה לעשות.

אחד העקרונות במתן בשורה קשה הוא לא להסתפק רק בבשורה הרעה אלא לקחת את זה  לפסים אקטיביים של פעולה; 'החדשות רעות אבל יש לנו מה לעשות'.

גם באלצהיימר יש מה לעשות. אפשר לעזור. אפשר לעזור לאנשים, אפשר לעזור לחולים. אנחנו לא יכולים לעצור את המחלה אבל יש הרבה בעיות לאורך הדרך שאנחנו יכולים לעזור בהן ולהוריד את הסבל, להוריד את הקושי. אנחנו עושים את זה לאורך המחלה.

מה פשר הבעתה המיתולוגית הזאת מפני אלצהיימר? מה עומד מאחוריה? כששומעים על אדם שמקבל אבחנה כזאת, יש לזה משמעות כמעט חוץ גופנית, זה החשש מאובדן שליטה? איבוד הפרסונה לפני שמאבדים את הגוף?

בן־חור: אני חושב שלרוב האנשים, ובצדק, אובדן הדעת הוא הדבר הקשה ביותר;

'אני לא אזכור, אני לא אכיר את האנשים הקרובים לי בחיים, אני לא ארגיש שום דבר, אני לא אחווה, אני אהפוך לצמח, רק גוף ללא מוח בר-דעת.'

זה החשש הגדול ביותר של אנשים, ובצדק. זה יותר גרוע ויותר קשה מאשר לאבד יד או רגל או כליה, או כל איבר אחר.

 זה סוג של מוות לפני המוות…

בן־חור:  נכון. ממש כך.

  אתה יכול להעביר את זה קצת לצד היותר פרסונאלי ולספר על תגובות שאתה נתקל  מצד מטופלים או בני משפחותיהם? איזה סוג של דברים עולים ברוחך עכשיו (אם אתה זוכר)?

בן־חור:  מגוון התגובות הוא מאוד גדול. תמיד הסיטואציה של בשורה כזאת היא קשה ולא פשוטה. אני יכול להגיד שאני מעולם לא התרגלתי אליה וזה קשה גם לי, אבל זה חלק מהעבודה וצריך לעשות את זה.

המגוון של התגובות מאוד גדול, גם בגלל שאנשים מאוד שונים ומגיבים שונה אבל גם בגלל שהמחלה יכולה להתבטא בצורות שונות ותלוי איפה ואיך היא פגעה במוח.

למשל, בן אדם שהמחלה פגעה כבר בשלב מוקדם באזורי מוח שקשורים לתובנה, אז ממילא אם אין לו תובנה למצב שלו אז הוא לא כל כך מוטרד. אדם שזה פגע בצורה מאוד קשה בשלב מוקדם דווקא בטריטוריות של הזיכרון אז הוא ישכח כעבור כמה דקות את מה שנאמר לו. אבל אנשים שהטריטוריות הקוגניטיביות של זיכרון ושל תובנה ושל שיפוט שמורים אצלם אבל תפקודים אחרים לקויים, אלה אנשים שיכולים להגיב בצורה קשה, עם תגובה דיכאונית ותגובה חרדתית, ואז זה קשה וצריך כמובן לטפל באספקטים האלה – אספקטים טיפולים שניתן להקל עליהם בתקופת ההתאקלמות.

 אתה יכול לתת דוגמה מוחשית מה אומרים לך? איך מגיבים עם קבלת הבשורה?

בן־חור: חלק גדול מגיבים בשקט. הסיטואציה במרפאה היא ברוב המקרים לא סיטואציה קורעת לב…

לא סיטואציה הוליוודית…

בן־חור:  לא, לחלוטין לא. זה נכון אגב, גם בבשורות קשות אחרות. הרבה פעמים התגובות הן מושהות… כי זה לוקח זמן עד שהמידע נקלט, מעוכל ומעובד, ולכן לפעמים המפגש הראשוני לא כל-כך קשה מבחינת התגובה. התגובה מופיעה אחר-כך ואנחנו צריכים אז להגיב בהתאם.

 איפה אתה נמצא כרופא ואיפה כחוקר? אתה מלווה את המטופל בהמשך לאורך הזמן?

כרופא אני כמובן מלווה את המטופלים החל משלב האבחון דרך הבשורה ודרך טיפול בבעיות שעולות לאורך זמן. ככל שהמחלה מחמירה יכולות לעלות כל מיני בעיות רגשיות והתנהגותיות, הפרעות שינה, פרכוסים – מיליון ואחד דברים שאפשר לטפל בהם נקודתית, סימפטומטית מבלי שאני עוצר את התהליך הבסיסי של המחלה אבל אני יכול לעזור בבעיות שעולות לאורך הדרך.

כחוקר אני מקבל את המוטיבציה מהחולים ללכת ולחפש פתרונות. זה ההבדל בין רופאים חוקרים לבין חוקרים בסיסיים באוניברסיטה, ששמה המוטיבציה היא אינטלקטואלית סביב שאלות מדעיות מעניינות. המוטיבציה שלנו כרופאים – חוקרים זה להביא מזור לחולים. למצוא פתרונות שיהיה לנו מה לתת למטופלים שלנו. את השאלות שעולות ממה שאני רואה בקליניקה אני מביא למעבדה בניסיון ובתקווה למצוא פתרונות.

 כשאתה מאבחן אדם שהוא כבר בתוך המחלה האם בנסיבות אלו יש לו אפשרות להגיב למחלה, באופן 'נורמטיבי'? הוא מסוגל לקלוט את מצבו? כלומר, לתקשר איתך בגין המחלה שלו, למרות מחלתו?

בן־חור: בחלק מהמקרים בהחלט כן. ושוב, זה תלוי באילו אזורים של המוח המחלה פגעה.  ההבנה לעומק של המשמעות הקשה של הדברים זה שייך לאותה אזורים קדמיים של המוח שאחראים על תפקודים שאנחנו קוראים להם תפקודים ניהוליים. ואם האזור הזה שמור, אז האדם החולה, בתחילת הדרך, כמובן יבין את משמעות הדברים לעומקם על כל מה שכרוך בזה ויהיה מסוגל בשלב זה עדיין לקבל החלטות משמעותיות לגביי רצונותיו בטיפול; החלטות של סוף החיים, האם אני מעוניין שיעשו לי החייאה, שלא יעשו לי החייאה, עד איזה שלב ראוי שיטפלו בי, מה יעשו ומה לא יעשו.

אדם שאותם אזורי מוח קדמיים של התפקודים הניהוליים שלו הלכו לאיבוד לא יבין את הדברים לעומקם וגם לא יוכל להפעיל את אותו שיפוט שנדרש בשביל לקבל החלטות משמעותיות לגבי עצמו בהמשך הדרך.

 נתקלת בתגובות של אנשים שהתבשרו שהם חולים והם מבקשים לסיים את החיים בכוח החלטה שלהם?

בן־חור: בוודאי. ישנם מצבים מאוד דרמטיים. למחלה יש צורות שונות. אחת הצורות של מחלה שמתחילה באזורי המוח של תפקודי שפה ואז אדם מאבד לאט לאט את כושר הביטוי, את היכולת להשתמש במילים כדי להתבטא. אז המילים הן יותר דלות אבל ההבנה היא מלאה ויש תגובה רגשית קשה לזה שהם מבינים אבל מתקשים בקומוניקציה; הם לא מצליחים להשתמש במילים כדי להביע את הרגשות שלהם.

צורה אחרת של המחלה פוגעת באזורים אחוריים יותר של המוח וזה מתבטא בתפיסת המרחב וביכולת לפרש מידע חזותי מורכב.

היה לנו, למשל, מנתח רופא מנתח בעל שם, שככה התחילה המחלה אצלו והוא הבין באיזשהו שלב שהוא בניתוח קצת מפספס את התפירה או איך לשים את המכשיר והוא בא ונבדק וקיבל את האבחנה. כושר השיפוט וההבנה שלו היו שמורים לחלוטין והוא כמובן יכול היה לעשות את ההחלטה המתבקשת…

מה הוא החליט?

בן־חור:  הוא החליט שהוא לחדר ניתוח לא נכנס יותר, כי הוא לא רוצה לפגוע.

 הוא המשיך להיות רופא פעיל?

בן־חור:  הוא המשיך לבוא לתקופה מסוימת, לשמוע להתעדכן אבל את הפעולה הניתוחית הוא כבר לא יכול היה לעשות והוא החליט שהוא מפסיק לנתח.

באיזה גיל זה קרה לו?

בן־חור: בשנות השישים המוקדמות לחייו…

  מה אתה אומר… זה שוק…

 בן־חור:  כן, זה קשה מאוד, בוודאי לכירורג… אלה החיים שלו, זה מה שהוא יודע לעשות.

 אתה יכול לתת דוגמאות לתגובות קיצוניות או דרמטיות להבנה: אני חולה! או בן משפחתי הקרוב חולה?

בן־חור:  התגובה הקשה היא תגובה של דיכאון עמוק ומשבר נפשי קשה. לפעמים מעצם המחלה והפגיעה המוחית אנשים נוטים לפתח דיכאון וחרדה. הרי גם דיכאון וחרדה הן מחלות מוח. יכול להיות שתהליך המחלה הניוונית שהתחיל במוח גורם להם להיות מועדים יותר, רגישים יותר, לפתח תגובה דיכאונית – חרדתית. היא לבדה גורמת לחוסר תפקוד של אנשים וזה כמובן קשה להם מאוד, הם סובלים מאוד וזה קשה מאוד לסביבה, למשפחה. כאשר זאת תגובה נפשית לחדשות הרעות האלה, אבל המחלה היא בשלבים מוקדמים אנחנו יכולים לתת תרופה מתאימה. אנחנו יכולים מאוד להקל על הדבר הזה ובשלב הזה עוד לשפר את התפקוד של האנשים ולהחזיר אותם למצב התפקוד הבסיסי שהוא עדיין טוב. אז מרוויחים עוד כמה שנים של תפקוד לפני שהמצב מדרדר למצב שהם באמת כבר לא יכולים לתפקד.

 עמדת פעם באיזושהי דילמה מוסרית או משפטית, שמא המטופל יעשה מעשה קיצוני או מעשה שאתה תצטרך לדווח עליו, או מעשה שאתה צריך להיות מעורב בו, כמו איום לפגוע בעצמו?

בן־חור:  דילמה מאוד נפוצה היא מתי המטופל כבר אינו יכול להחליט בשביל עצמו. מתי צריך להחליט בשבילו. לפעמים ישנם אנשים שבחלק מהתפקודים שלהם הם מאוד עצמאיים ועושים דברים אבל ברור שהשיפוט שלהם הוא לקוי וצריך לקחת מהם את רישיון הנהיגה או שצריך לעשות פעולות כדי שלא יפגעו – בגלל ליקוי בשיפוט הם יכולים לעשות החלטות רעות בשביל עצמם;למשל, לבזבז את כל הכסף,כשברור שאם הם היו בדעה צלולה הם לא היו עושים את הדברים האלה. אני כרופא עכשיו צריך להגיד האם זה עבר את הגבול וצריך למנות לאדם זה אפוטרופוס ולהגיד לו: אתה כבר לא יכול להחליט בשביל עצמך…

 ואז הכלי שלך הוא האבחון הקוגניטיבי?

בן־חור:  כן.

אז עכשיו יש לי בקשה אליך, בוא נעשה משחק סימולציה. אני מציג בפניך עובדה, שאני מתקשה לזכור מספרי טלפון ואני נוטה לשכוח שמות של אנשים. מביאים אותי אליך ואתה מתבקש לאבחן את מצבי. אבקש ממך לעשות לי מבחן כזה ובבקשה, אל תרחם עלי.

בן־חור: ראשית, יש הרבה שאלות שאני אשאל אותך; האם כשאתה שוכח דברים, האם אתה נזכר אחר-כך?

לפעמים כן.

בן־חור: האם כשמזכירים לך את אותו הדבר אז אתה נזכר בו, ואומר: 'אהה, באמת אני זוכר שזה היה, עכשיו כשאתה מזכיר לי'?

כן. עוד דבר, לפעמים אני נתקע עם שמות מסוימים. יש לי פה בחצר עץ, שבמשך השנתיים האחרונות אני כל הזמן שוכח את שמו, כמו באובססיה של שכחה. רק אחרי שעשיתי כל מיני תרגילים של אסוציאציות אני מצליח לתפוס את קצה החוט הזה ולזכור שהעץ נקרא "פיטנגו". אבל זה יכול לקרות לי גם עם דברים אחרים. האם זה סימפטום למשהו?

בן־חור: אחרי שאני אראיין אותך ואחרי שאני אעשה לך כמה מבחנים קוגניטיביים, רוב הסיכויים שאני אגיד לך: תראה זה נורמאלי, זה חלק מההתבגרות. גם אני לפעמים מתקשה לשלוף שם של תרופה אפילו שאני משתמש בה לעיתים מזומנות כי השליפה קצת יורדת עם הגיל וזה לא תהליך של מחלה.

 אוקיי, נמשיך…

בן־חור:  האם אתה הולך לאיבוד?

אני לא מאבד את הדרך שלי. בדרך-כלל…

בן־חור: האם יש ירידה תפקודית, האם אתה מתפקד כמו שתפקדת לפני חצי שנה או שנה?  מה הקצב של השינוי הזה?האם אתה יכול להשוות בין קושי שלך היום לקושי שלך לפני שנה? כך נוכל לקבל מושג על הדינאמיקה של הדברים.

אבל אם אתה שואל את הפציינט, אני מניח שמסיבות של אגו, תדמית וכדומה הוא ינסה להציג את עצמו במיטבו, אז איך אתה מבדיל בין 'מצג שווא' לבין המצב האובייקטיבי?

בן־חור: גם פה, יש את כל הוריאציות; חלק מהאנשים יענו ישר ולעניין, חלק ינסו לצייר תמונה אופטימית, חלק ינסו להאדיר את הקושי ולייצר תמונה פסימית. פה נכנס מרכיב הניסיון שלך כרופא לזהות את הדברים האלה. בנוסף, עורכים ראיון עם בני המשפחה שהוא מאוד מאוד חשוב כדי לקבל מושג…

כלומר, אתה לא מסתמך רק על תשאול הפציינט אלא גם מתשאל את בני המשפחה?

בן־חור:  זה חשוב מאד…

היתה לי דודה שלקתה באלצהיימר,ובשלבים הראשונים היא הצליחה להסתיר את הבעיה בצורה נהדרת, בעזרת כל מיני טריקים מתוחכמים. למשל, הייתי בא עם אדם מסוים שהכירה והייתי שואל אותה: 'את זוכרת אותו?' והיא היתה אומרת לי:'בוודאי!' ואז הייתי שואל: 'איך קוראים לו?' אז היא היתה אומרת לי: 'מה זאת אומרת, הוא לא יודע את השם שלו?'

אתה נתקל בחולי אלצהיימר שמפתחים יכולת וירטואוזית כזאת לכסות על הקשיים?

בן־חור:  בהחלט כן. בנוסף, זה מדהים עד כמה אדם יכול להיות בתוך המחלה והסביבה הקרובה והאוהבת לא מודעת לכך, כי אדם בסביבה הרגילה שלו כשהוא ממשיך לעשות את הדברים הרגילים ולדבר על דא ועל הא המשפחה הקרובה והמאוד אוהבת ודואגת ותומכת הרבה פעמים אינה מודעת לגודל הקושי. ואז לאחר שלקחתי אנמנזה (ההיסטוריה הרפואית של החולה) ואני עושה קצת טסטים קוגניטיביים, או שולח לבדיקה מלאה, אם אני לא מסתפק בבדיקה שלי ושולח להערכה נוירופסיכולוגית מלאה על ידי איש מקצוע שזה המקצוע שלו לעשות את הטסטים הקוגניטיביים האלה, מצטיירת פתאום תמונה שמראה את מידת הקושי בטריטוריות קוגניטיביות נרחבות, שלא תמיד מרגישים אותן. אז יש חשיבות גם לראיון וגם לבדיקה.

***

אוקיי, אז התחלנו עם ראש הממשלה אריאל שרון וגילינו שהוא לא סבל מאלצהיימר בשנתו האחרונה בתפקיד. ומתוך המיני מבדק שעשית לי נדמה לי שאני כרגע עדיין לא בשלבים של אלצהיימר פעיל. אלה הבשורות הטובות. הבשורה הרעה, אם אני מבין אותך נכון, שבעצם כל הדיבורים על תרופה או הבראה מאלצהיימר זה פייק ניוז. זאת אומרת, עד היום לא הבריאו. זאת אומרת, זה לא הפיך.

בן־חור:  אין הבראה מאלצהיימר נכון להיום. אבל, על ידי התערבות בגורמי הסיכון הרבים בהחלט אנחנו יכולים למנוע או לדחות את המחלה ויש פה מקום לאופטימיות. המקום הנוסף לאופטימיות -להערכתי בטווח בעתיד הנראה לעין יהיו גם תרופות, שבנוסף לאורח חיים בריא יעזרו במניעה או דחייה של המחלה ונוכל להגיע לגילאים מאוד מתקדמים מבלי לסבול מדמנציה.

רציתי לשאול אותך לגבי האספקט הציבורי. עם העלייה בתוחלת החיים, בהנחה שלא תמצא תרופה לטיפול באלצהיימר, מה תהיה תמונת המצב בעוד 20 או 30 שנה מבחינה ציבורית?

בן־חור: המספרים מפחידים מאוד. במדינה גדולה כמו ארצות הברית שיש בה 100 ל-300 מיליון תושבים בתוך שניים – שלושה עשורים, בגלל הזדקנות האוכלוסייה יש צפי של עשרות מיליונים של חולי אלצהיימר, שנצטרך לדאוג להם, שנצטרך לשכן אותם, להאכיל אותם, לטפל בהם, על כל מה שכרוך בזה.

 מה המשמעויות הציבוריות, הכלכליות והחברתיות לטיפול במסה של חולי אלצהיימר?

 בן־חור: במציאות של היום זה לא במקרה שגיל הפרישה הולך ונדחה. זה גם בגלל שהמערכות הכלכליות לא מסוגלות לפרנס את כל הקשישים אבל גם בגלל שאנחנו בריאים יותר היום. פעם בגיל 60 כבר אנשים היו זקנים והיום אתה רואה הרבה אנשים בני 70 פלוס שהם במלוא אונם, מתפקדים היטב.

אם אנחנו נצליח לשמור גם על האנשים הקשישים שהם מתפקדים ותורמים לחברה אז החברה תוכל להתקיים ותוכל לפרוח והתרומה שלהם תחזק את החברה. אבל אם האנשים האלה יהיו יותר ויותר דמנטיים הם יהוו עול. לא רק שצריך לשכן אותם, להאכיל אותם, לפרנס אותם אלא שצריך מערכת שלמה ויקרה מאוד של אנשים שמטפלים בהם, ואובדן של ימי עבודה של המשפחה ושל הילדים שהם מטפלים בהורים החולים שלהם. הנזק הכלכלי הוא כל כך קשה ששום חברה לא תוכל לעמוד בו. ולכן זה כל כך חשוב למצוא פתרונות שישמרו על האנשים בגילאים מתקדמים כאנשים שתורמים לחברה ולא מהווים עול.

 מישהו כימת את העלויות שאתה מדבר עליהן?

בן־חור: כן. אנשים מתחום האפידמיולוגיה, עם התחזיות לתוחלת החיים ובהתאם לתחזיות למספר חולי האלצהיימר ולהוצאות הישירות וההוצאות העקיפות על אלצהיימר לכלכלה כמו הכלכלה האמריקאית אנחנו מדברים על מאות מיליארדים, אם לא למעלה מזה.

אתה עומד בסיטואציה מול החבר הכי טוב שלך שחלה באלצהיימר. האיש הופך למשהו אחר ממה שהוא היה, הוא כבר לא מודע, לא זוכר ולא מכיר. איזו עצה אתה תיתן לאותו חבר דמיוני, עצה אמיתית, לא של משפטן, אלא עצה שאתה אומר: הייתי נותן אותה לעצמי אם הייתי יכול במצב כזה. יש סיבה לחיות? אם אתה היית צריך לכתוב בקשה לילדיך מה היית מבקש מהם לעשות במידה ואתה היית יודע שבזמן כלשהו אתה תאבד את הקשר עם המציאות וזה יהיה בלתי הפיך?

בן־חור:  אני חושב שצריך להפריד פה ביני כרופא לביני כחבר. אחד הדברים שלמדתי זה לזהות קושי שלי כשאני מטפל באנשים ולשים את הגבולות ולהגיד; 'המעורבות הרגשית הזאת משפיעה על השיפוט שלי כרופא. אני עכשיו צריך לזוז הצידה ולהיות חבר ולא רופא.' זה דבר חשוב לזהות. כרופא למדתי, במידה רבה, את הגבולות שלנו ואת אותו מקום שצריך גם להניח לטבע לעשות את שלו ואיפה לתת לאנשים גם למות בכבוד ולא להמשיך להילחם בצורה שאני מרגיש שכבר לא מכבדת אותם.

הרבה פעמים רופאים צעירים נלחמים בכל מחיר ואני אומר להם: חבר'ה…

נלחמים בכל מחיר כדי?

בן־חור: כדי לשמור על האדם הזה חי. חי במובן הרפואי שלו, ואני אומר להם: 'אלה הגבולות שלנו, די! מספיק! צריך גם לדעת את הגבולות שלנו ואיפה להניח. וזה לא פשוט.'

הדבר הנוסף שנלמד ושוב הוא חוזר למקום של איפה אני רופא ואיפה אני חבר; זה כל כך אינדיבידואלי הגבולות האלה של כמה אני נלחם – ראיתי אנשים שחשבו: כשאני אגיע למצב הזה אני…

אקפוץ מהגג…

בן־חור:  אני אקפוץ מהגג, אני אתאבד… ולא. הם הגיעו למקום הזה והם אמרו אני אמשוך עוד קצת, ואז אני אתאבד…

ואז הם שכחו…

בן־חור:  ואז הם משכו עוד קצת ועוד קצת ועוד קצת והגבול הזה הוא מאוד מאוד לא ברור. ויש קושי אמיתי…

 וזה מוכיח בעיקר שיצר החיים חזק יותר מכל בשורה רעה…

בן־חור: יצר החיים הוא מדהים.

הכרת אנשים ששמו קץ לחייהם בעקבות הבנת מצבם הזה?

 בן־חור: לא שמו קץ לחייהם אבל בהחלט הכרתי גם הרבה אנשים שהיו מאוד איתנים בדעתם: 'הניחו לי למות! מספיק!'

 זאת אומרת, שהם בעצם ניתקו את עצמם באיזשהו אופן מהעולם והמשיכו לנשום אבל סיימו?

בן־חור: בכל הצורות השונות, אמרו למשל: 'אל תחבר אותי למכשיר הנשמה, אל תזין אותי בצורה מלאכותית,אל תטפל בי באנטיביוטיקה או בתרופה אחרת, כי זהו, אני לא רוצה יותר.'

אבל אפשר להעלות על הדעת שאחד התסמינים של המחלה זה שעם היחלשות הפרסונה נחלשת גם היכולת לקבל החלטות ניהוליות מהסוג הזה, כמו לשים קץ לחיים?

בן־חור: כאן באמת נכנס שיקול הדעת, האם בקשתו של אדם ניתנת בדעה צלולה ואני אז מחויב לכבד אותה ואם עשיתי את הדיון הראוי כדי להבין שהבנאדם מבין את מה שהוא רוצה והוא עשה את זה בשיקול דעת…

אבל השאלה שלי אחרת, אנחנו רואים אנשים שמבינים את חומרת מצבם הרפואי, כמו  מוטה גור שהיה לו סרטן, במוח נדמה לי, אבל הוא עוד הספיק לקבל את ההחלטה שעם ההידרדרות הוא שם לזה קץ. הוא התאבד בירייה בראשו. כמוהו עשו הרבה אנשים אחרים, עם מחלות סופניות. השאלה שלי, היא מה קורה במחלה הזאת, שמחלישה את הפרסונה ואת היכולת לקבל החלטות כמו החלטה: החיים האלה לא ראויים לחיותם ואני מפסיק אותם?

בן־חור: יש בארץ חוק מסודר וטוב שהוא "חוק החולה הנוטה למות", שבו אדם יכול לקבל מראש החלטה על אותן גבולות, והאם הוא רוצה לקבל טיפול. לגבי מחלות רבות האפשרות הזאת לקבל החלטה בדעה צלולה מאוד טובה. זה נכון במחלות ממאירות, במחלות ניוון שרירים ובמחלות אחרות. אבל, במחלות הניווניות של המוח, כשאדם מאבד את דעתו בהדרגה, אתה לא תמיד יודע בדיוק איפה הגבול, ומתי הוא עבר את הגבול שבו הוא מסוגל להחליט, או לא. זה הרבה יותר קשה לקבל את ההחלטה כי מושכים ומושכים, עד שכבר מאוחר מדי לקבל את ההחלטה הזאת.

לכן קיימים מצבים שבן אדם, גם אם הוא חשב מראש ורצה מראש שלא יאריכו את חייו, הוא כבר לא מסוגל להגיד לנו ואין לנו ברירה אלא לטפל בו.

אבל אתה לא מכיר אדם שכתוצאה מהבנת מצבו הקוגניטיבי קפץ מהגג או ירה בראשו כדור?

בן־חור: אני לא מעלה בזיכרוני מקרה כזה. זה בוודאי יוצא דופן מאוד מאוד בולט.

 זאת תשובה מאוד חשובה כי אני חושב שהיא מעידה על התמונה…

בן־חור: כן!

 נראה שחלק ממה שעושה את המיתולוגיה של העניין זה המסתורין שמתרחש בקופסה הזאת של התודעה שלנו… אפשר לכמת את זה באחוזים, כמה פענחנו ממסתורין המוח האנושי? אחוז? 10 אחוזים? שבריר אחוז?

בן־חור: התקדמנו מאוד, מאוד, אבל אפשר לומר שעדיין לא גרדנו את הקצה…

ועוד לא נכנסנו לבעיה הפסיכו-פיזית…

בן־חור: נכון. שני האתגרים הכי גדולים של רפואת המוח שקיימים היום זה, אחד, ההבנה והטיפול במחלות הניווניות של המוח כמו מחלת אלצהיימר, והאתגר השני הוא להבין את הבסיס הביולוגי של מחלות הנפש. אלה מחלות מוח לכל דבר אבל ההבדל בין מחלות אחרות זה שאתה לא רואה את זה בצילום. ובכל זאת, אדם מאבד את דעתו ויש לזה בסיס ביולוגי ושם אנחנו באמת רק מגרדים את הקצה. זה האתגר אולי הכי גדול – להבין את המחלות האלה בצורה שתאפשר לנו לא רק לטפל בסימפטומים, כפי שאנחנו עושים היום, אלא לרפא את מחלות הנפש.

מה לדעתך יהיו הדברים הדרמטיים ביותר, הגילויים והפיתוחים החשובים ביותר בחקר המוח בשנים הבאות?

בן־חור:  אני חושב שבעשורים הקרובים אנחנו נבין הרבה יותר את מחלות הנפש, את המחלות הנוירו-פסיכיאטריות. כתוצאה מזה הקלסיפיקציה של המחלות האלה תשתנה לחלוטין.  זה כבר די ברור היום שזה ישתנה, ויכולת ההתערבות שלנו תשתפר לאין ערוך.   זה מגורמי התחלואה החשובים ביותר שיש בכלל.

והאתגר השני, אלה המחלות הניווניות של המוח כמו, אלצהיימר ופרקינסון, שאני חושב שזה עניין של זמן ולא כל כך הרבה זמן עד שיהיו לנו תרופות שנוכל להתערב במחלות האלה.

כשאתה מדבר על מחלות הנפש אז אתה גם מתכוון לתרופות?

בן־חור: יש לנו היום מגוון תרופות למחלות הנפש שמטפלות בסימפטום אבל בחלק גדול של המקרים הן לא מרפאות את המחלה…

אתה חושב שיהיו גילויים של תרופות שירפאו ומחלות נפש?

בן־חור: אני לא יודע אם זה יהיה בתרופות או בהתערבויות אחרות בפעילות החשמלית של המוח, אבל בהחלט, כן.

אפשר יהיה לרפא מחלות פסיכיאטריות?

אני מאמין שכן. שאנחנו נבין מה משתבש ואילו רשתות מוחיות משתבשות ומה משתבש ברשתות האלה בצורה מעמיקה. כשנפתח את הטכנולוגיות שיכולות להתערב בשיבוש הספציפי של הפעילות הרשתית המוחית אנחנו נוכל לשנות את מהלך הדברים בחולים האלה.

 אבל זה לא מיקוד מצמצם בבעיה הפיזיולוגית- פסיכיאטרית ומנתק את זה קצת מההקשר הרחב יותר של המחלה?

בן־חור: מבלי להוריד ממשקלה של השאלה הפסיכו-פיזית, באופן כללי, הנפש נמצאת במוח. אין ספק, יש כבר מספיק עדויות, שמחלות הנפש הן מחלות מוח; פגיעה פיזיולוגית, פגיעה כימית, ושינוי בתפקוד של רשתות של אזורי מוח שונים שמדברים אחד עם השני. שיבוש ברשתות האלה מוביל לסימפטומים הפסיכיאטריים. זה שיבוש בתפקוד ובפעילות, בלי שינוי נראה לעין במבנה. בגלל זה מתייחסים לזה כאל משהו שהוא מעבר לביולוגיה של המחלה. אבל המחלה היא מחלת מוח, בין אם זה דיכאון, או מצב פסיכוטי, או מצב חרדה או Post-traumatic Stress Disorder (הפרעת דחק פוסט-טראומטית), סכיזופרניה, אלה מחלות מוח לכל דבר. כשאנחנו נבין אותן יותר לעומק אנחנו גם נדע יותר טוב איך להתערב בהן.

התופעות הנפשיות המחלתיות קיימות באופן מובנה גם במוח הבריא. המוח בריא יכול לפתח תגובה דיכאונית, שיכולה להידרדר לדיכאון, שהוא מחלה, או יכול לפתח תגובה חרדתית, שיכולה להידרדר למצב של חרדה שהיא מצב של מחלה. המוח הבריא יכול לפתח תופעות –  זה קורה לכולנו, שנדמה לנו דברים, אנחנו מדמיינים דברים, אנחנו חושבים דברים שהם לא קיימים – תופעות שהן ממש פסיכוטיות מבלי שאנחנו חולים במחלה הפסיכוטית.

הפוטנציאל לפתח תופעות פסיכוטיות הוא מובנה…

אמרת התאהבות, למשל…

בן־חור:  נכון, אנשים מתבדחים על כך שהמצב הפסיכוטי הנפוץ ביותר באנשים בריאים זה התאהבות; אנחנו רואים דברים שלוקח לנו אולי כמה שנים כדי לראות את המצב לאשורו…

זה סוג של הלוצינציות…

בן־חור:  כן. התאהבות זה סוג של ליקוי בתפיסת המציאות, שזאת ההגדרה של מצב פסיכוטי. אז הפוטנציאל למצב פסיכוטי קיים באופן מובנה במוח הבריא.

 ומה קורה אצל פסיכוטים "אמיתיים"?

בן־חור: הם מאבדים את היכולת לתקן. לחזור למצב שהוא מבין; 'רגע, האמת והדברים היו מול הפנים שלי, מול הפרצוף שלי, כל הזמן, ולא ראיתי אותם. משהו השתבש ולא ראיתי, אבל עכשיו פתאום אני רואה את המצב לאשורו.'

זה בסופו של דבר קורה לאנשים הבריאים ולא קורה אצל אנשים שיש להם מחלה.  אבל הרשת המוחית, אותם חיבורים מוחיים שיוצרים את אותו מצב האשליה קיים אצל כולנו. אז ישנו פוטנציאל שאני אוכל לתקן אותו או לשפר אותו גם באדם החולה.

אז בעצם אפשר לסכם את דבריך ולהגיד שהכול מוח?

בן־חור: (צוחק)….אני לא יודע אם הכול אבל הרבה מאוד….

זו בשורה טובה או רעה?

בן־חור: זו בשורה מעניינת. במחלות האלה אני חושב שזאת בשורה טובה כי יש למה לצפות.

 טוב, אז כולנו תקווה… היה מרתק. מאוד מעניין, תודה!

 ***

 לפני סיום, מפעם לפעם בכוונתי לשלב בפרקים הבאים של "פרות קדושות" יצירות של מוסיקאים ישראלים לא מוכרים, שאינם מושמעים בד"כ בכלי תקשורת מרכזיים, על מנת להציגם בפני מאזיננו ולעודד את יצירתם. שירה ויזל היא יוצרת צעירה, שהוציאה כבר שני דיסקים, "נהנית" ו"לאן אמשיך מכאן". אפשר להאזין לשיריה של שירה ויזל בכתובת:   https://shiravizel.bandcamp.com/

השיר המלווה של הפרק הוא "לאן אמשיך מכאן" מתוך הדיסק שלה בשם הזה.

האזנה נעימה!

יזהר

לקריאה נוספת:

גירסה תמציתית של הפרק באתר הארץ:

הארץ בלוגים – המצב הפסיכוטי הנפוץ הוא התאהבות

מחקר – תרופות נפוצות מעודדות דמנציה (אנגלית):

Studies: Common Prescription Drugs Linked to Increased Dementia Risk

האזנה לפרקhttp://parotk.com/wp-content/uploads/2019/08/הכול-מוח.mp3

הורדת הפרק למחשב

הפוסט [פרות קדושות] פרק 43. הכול מוח: למה מחלת האלצהיימר עלולה למוטט את העולם המערבי הופיע ראשון בפרות קדושות עם יזהר באר parot kdoshot WP